ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2004 год № 1-2

Современные принципы оценки уровня тиреоглобулина при наблюдении пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы

К.Э. Спенсер (C.A. Spenser)
Профессор медицинского факультета университета Южной Каролины



II. Интерпретация результатов определения уровня ТГ после тиреоидэктомии в зависимости от уровня ТТГ

А. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ТГ НА ФОНЕ СУПРЕССИИ ТТГ
(ПРИ ОТСУТСТВИИ У ПАЦИЕНТА АТ-ТГ)

1. Зависимость от объема тиреоидной ткани и уровня ТТГ

Результаты определения уровня ТГ необходимо интерпретировать не только в зависимости от метода его определения (функциональная чувствительность, границы нормы и т.д.), но и от факторов, связанных с самим пациентом (рис. 3), таких как объем тиреоидной ткани (остаток самой ЩЖ или опухолевая масса) и уровень ТТГ [33].

Рис. 3. Зависимость между уровнем ТГ (норма 3 – 40 мкг/л) объемом (массой) тиреоидной ткани и уровнем ТТГ, с учётом того, что нормальная масса ЩЖ составляет 10 – 15 г. Функционирование одного грамма ткани ЩЖ приводит к повышению уровня ТГ примерно на 1 мкг/л при нормальном уровне ТТГ и примерно на 0,5 мкг/л при ТТГ < 0,1 мЕд/л [34]. Адаптировано по [3].

Важно отметить две основные закономерности. Во-первых, один грамм нормальной тиреоидной ткани обуславливает повышение уровня ТГ в крови на 1 — 2 мкг/л в ситуации, когда уровень ТТГ находится в пределах нормы (0,5 — 2,5 мЕд/л) [3]. Во-вторых, уровень ТГ снижается примерно на 50% на фоне супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (ТТГ < 0,1 мЕд/л) [34]. В связи с этим, если у пациента, который перенес гемитиреоидэктомию, на фоне супрессивной терапии уровень ТГ на 50% превышает верхнюю границы нормы этого показателя для здоровых людей, у него следует подозревать прогрессирование опухолевого процесса. Кроме того, у пациента, которому была предпринята тиреоидэктомия, на фоне хронической супрессии ТТГ уровень ТГ при отсутствии опухоли не превышает 2 мкг/л [3]. Практически уверенно можно говорить о достижении полной тиреоидной облации у пациентов с уровнем ТГ менее 0,01 мкг/л, при этом вне зависимости от уровня ТТГ, на фоне которого проводился анализ. Оценка динамики изменения уровня ТГ на фоне хронической супрессивной терапии имеет значительно большее значение для мониторинга пациентов с ВДРЩЖ, чем однократное определение уровня ТГ (рис. 4). Рис. 4. Динамическое определение уровня ТГ (без супрессивной терапии)

Рис. 4. Динамическое определение уровня ТГ (без супрессивной терапии)

Динамика уровня ТГ у пациентов без АТ-ТГ, у которых достигнута полная аблация тиреоидной ткани (панель А) и при рецидиве опухоли (панель В). Случаи смерти, связанные с раком ЩЖ, обозначены буквой D. Закрашенная область соответствует неопределяемому уровню ТГ. Адаптировано по [47].

2. Оценка динамики уровня ТГ

Если пациент получает супрессивную терапию и у него отсутствует прогрессирование опухолевого процесса (полная тиреоидная аблация) уровень ТГ обычно становится неопределимым в достаточно раннем периоде (6 — 24 месяца) после комплексной терапии (тиреоидэктомия + 131I) (рис. 4а). Напротив, если у пациентов происходит прогрессирование опухолевого процесса, или в организме сохраняется тиреоидная ткань, на фоне супрессивной терапии происходит постепенное увеличение уровня ТГ (рис. 1в). Фактически, повышение уровня ТГ на фоне супрессивной терапии скорее означает увеличение опухолевой массы, поскольку высвобождение ТГ из остатков нормальной тиреоидной ткани остается постоянным или со временем, вследствие отсутствия стимуляции ТТГ, снижается [30, 35, 36]. Можно выделить две основные причины для повышения уровня ТГ на фоне супрессивной терапии: это или увеличение объема опухолевой массы (в ситуации, когда ТТГ остается стабильно подавленным), или это связано со стимуляцией ТТГ высвобождения ТГ из нормальной или опухолевой ткани, что, в свою очередь, может быть следствием нерегулярного приема пациентом L-T4. Для того, чтобы исключить возможность того, что повышение уровня ТГ обусловлено стимуляцией эндогенным ТТГ, необходимо методично обсуждать с пациентом необходимость приема L-T4 и/или проводить определение уровня ТГ спустя 6 — 8 недель после еще большего увеличения дозы L-T4. Кроме того, может рекомендоваться определение уровня ТГ после назначения 1 миллиграмма L-T4 (предполагается, что уровень ТГ спустя 8 дней снижается на 30 — 50%, если его повышение было обусловлено стимуляцией эндогенным ТТГ).