ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 1
Нормативы уровня ТТГ: нужны ли изменения?
Фадеев В.В.
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова
(* Эта статья вышла недавно в №3-2004 «Клинической тиреоидологии», тем не менее, в силу того, что аудитория этого журнала ТИРОНЕТ пересекается далеко не полностью, мы решили опубликовать эту статьи и здесь).
КЛИНИЧЕСКОЕ ЭССЕ
Когда мы готовим презентации и доклады, особенно на часто обсуждаемые темы, которые по большинству позиций хорошо знакомы аудитории, всегда возникает соблазн сказать о чем-то совсем новом, только-только опубликованном, поскольку в который раз говорить уже избитые истины, например о том, как нужно лечить гипотиреоз, как-то не солидно и это вряд ли увлечёт аудиторию. В лекторском пылу мы часто упускаем из вида, что обсуждение с высокой трибуны в аудитории практических врачей не достаточно изученных вопросов несет большой риск того, что эти последние достижения научной мысли на следующий день окажутся «с пылу с жару» применены к конкретному пациенту, при этом отнюдь не в рамках научного исследования с информированным согласием. Более того (если не сказать, что это самое главное) внедрение результатов даже самых качественных исследований с высоким уровнем доказательности может натолкнуться на серьезные проблемы и нанести большой вред на этапе практической массовой реализации. Примерно такие тенденции, на мой взгляд, сейчас зарождаются и в отношении нормативов уровня ТТГ и, таким образом, диагностики нарушений функции щитовидной железы, в первую очередь, гипотиреоза, поскольку основные обсуждения сконцентрированы на верхней границе нормы для уровня ТТГ.
Определение уровня ТТГ является наиболее чувствительным тестом для оценки функции щитовидной железы (ЩЖ) и оценки качества компенсации первичного гипотиреоза. В общей популяции распространенность различных концентраций ТТГ в крови характеризуется лог-нормальным распределением: у 70 – 80% людей уровень ТТГ находится между 0,3 и 2 мЕд/л, при этом у 97% он составляет менее 5,0 мЕд/л [Baloch Z., 2003]. При исключении из общей выборки лиц, которые являются носителями антител к ЩЖ, у которых определяется зоб или есть ближайшие родственники с патологией ЩЖ, оказывается, что у 95% полученной выборки уровень ТТГ не превышает 2,5 – 3 мЕд/л [Hollowell J.G., 2002; Baloch Z., 2003].
В связи с этим в последние годы в литературе стал активно обсуждаться вопрос о том, что именно этот диапазон лучше отражает популяционные нормы для уровня ТТГ и на его основании должна строиться диагностика нарушений функции ЩЖ. Здесь сразу хотелось бы подчеркнуть (а в отношении патологии ЩЖ это, увы, приходится подчеркивать достаточно часто), что эти данные были получены в эпидемиологических исследованиях, которые не подразумевали никакого клинического вмешательства. Эти исследования, и в первую очередь, получившее наибольший резонанс NHANES-III [Hollowell J.G., 2002], просто описывали распространенность различных уровней ТТГ в популяции и выявили, что высоконормальный уровень ТТГ – это, действительно, достаточно часто прерогатива лиц-носителей антител к ЩЖ. Внимание педиатров хотелось бы обратить на то, что в исследование NHANES-III, результаты которого являются одним из главных аргументов для смены нормативов, не включались дети младше 12 лет. Это, а также, косвенно, известная закономерность о транзиторности и без того редко встречающегося у детей АИТ, делает обсуждение проблемы смены нормативов уровня ТТГ применительно к детям наиболее противоречивым.
Если слепо экстраполировать данные эпидемиологического исследования на клиническую практику, получается, что диагноз гипотиреоза нужно устанавливать при ТТГ большем 2,0 – 3,0 мЕд/л. Однако, если в эпидемиологии после выявления какой-либо популяционной закономерности следует разработка неких социально направленных мероприятий, то для клинициста выявление гипотиреоза означает только одно – назначение заместительной терапии. Но эпидемиологические исследования не занималось тем, что изучали преимущества и недостатки назначения заместительной терапии, с учётом новых нормативом для уровня ТТГ. Так правомерно ли в связи с этим снижение верхней границы для уровня ТТГ, как критерия диагностики нарушения функции ЩЖ?
Этот вопрос стал обсуждаться ещё более активно после того, как спустя весьма короткий срок после публикации Hollowell J.G., et al (2002), вышло руководство по лабораторной диагностики Национальной Академии Клинической Биохимии США [Baloch Z., 2003], которое и предложило использовать новый норматив для уровня ТТГ. Хотелось бы отметить, что основным издателем руководства явилась ассоциация клинических биохимиков, а не эндокринологов, но оно было согласовано с Европейской, Американской, Британской и другими тиреоидными ассоциациями. Но было ли это безоговорочное согласие или консенсус? Учитывая мнение президента Европейской Тиреоидной Ассоциации и ряда других Европейских экспертов, скорее это был консенсус. Другими словами, подписаться под этим действительно ценным руководством, в первую очередь адресованном врачам-лаборантам, это ещё не значит быть согласным во всем до мелочей.
На симпозиуме компании «Мерк» в Берлине в июне 2004 года (The Thyroid and Cardiovascular risk), на котором удалось побывать нашей делегации, в числе прочих был сделан доклад президента Европейской тиреоидной ассоциации профессора Вильмара Версинги (W. Wiersinga), который назывался почти также, как эта статья: «ТТГ: есть ли необходимость в изменении нормативов?» (TSH: Is there a need to redefine the normal range?). Я не хотел бы излагать его содержание своими словами, поэтому привожу полный перевод реферата этого доклада, который был опубликован в материалах симпозиума.
«При помощи нормативов различных лабораторных показателей достаточно сложно провести грань между нормой и патологией, а в клинической медицине, между здоровьем и болезнью. В связи с тем, что между уровнем ТТГ и fT4 существует лог-линейная зависимость, уровень ТТГ является наиболее чувствительным маркером даже небольшого дефицита или избытка тиреоидных гормонов. Индивидуальные отличия уровня ТТГ существенно меньше, чем его межиндивидуальная вариация, которая и определяет показатели распространенности различных уровней ТТГ в популяции. Другими словами, уровень ТТГ в 3,5 мЕд/л, теоретически может быть нормой для одного, но слегка повышенным для другого. Выйти из этого положения крайне сложно и уж, тем более, невозможно выяснить индивидуальные особенности взаимоотношений в системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и, таким образом, - некий индивидуальный уровень ТТГ. Межиндивидуальные отличия уровня ТТГ, в какой-то мере, могут объяснить, тот факт, что у одних пациентов с субклиническим гипотиреозом определяются различные нарушения, свойственные дефициту тиреоидных гормонов, а у других нет.
