ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3
Случайно выявляемые узловые образования щитовидной железы: стратегия ведения пациентов при непальпируемых узлах щитовидной железы, случайно выявленных инструментальными методами
Г.Х. Тан, Х. Гариб (Tan G.H., Gharib H.)
Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging Ann Intern Med – 1997. – Vol. 126 – P. 226 - 231.
© Перевод и публикация сделаны с разрешения Американского колледжа врачей (American College of Physicians) и авторов статьи
© Публикация на сайте ТИРОНЕТ сделана с разрешения редакции "Международного журнала медицинской практики", где впервые опубликован русский перевод статьи
ЦЕЛЬ
Использование современных высокочувствительных методов визуализации позволяет выявлять многие непальпируемые узловые образования щитовидной железы. При обнаружении этих узлов необходимо решать вопрос об их возможной злокачественной природе, однако до сих пор оптимальная стратегия ведения таких больных не разработана. Целью работы был анализ данных, включая распространенность непальпируемых узлов и частоту выявления злокачественного процесса, с последующей выработкой рекомендаций по их диагностике и лечению.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Статьи, опубликованные за прошедшие 15 лет в ведущих медицинских журналах на английском языке; отдельные статьи, опубликованные ранее; библиографические списки в учебных пособиях и руководствах.
ОТБОР ИССЛЕДОВАНИЙ
Отобраны три исследования с результатами аутопсии, 11 исследований с данными ультразвуковых исследований (УЗИ) и ряд сообщений о непальпируемых узлах щитовидной железы.
ВЫБОР ДАННЫХ
Проанализированы частота обнаружения узловых образований при аутопсии и при серийном УЗИ; сравнительная диагностическая значимость пальпаторного обследования и УЗИ; риск развития злокачественных опухолей после облучения щитовидной железы; патогенез узловых образований щитовидной железы; распространенность клинически нераспознанного рака.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Распространенность непальпируемых узлов щитовидной железы, по данным аутопсии, составляет от 30 до 60%. В исследованиях, сравнивающих диагностические возможности пальпации и визуализации щитовидной железы, распространенность их варьирует от 13 до 50%, а при проспективном обследовании случайной выборки больных - от 19 до 67%. Частота выявления злокачественного процесса в необлученной щитовидной железе составляет от 0,45 до 13% (3,9 ± 4,1%).
ВЫВОДЫ
УЗИ с высоким разрешением достаточно чувствительно для обнаружения мелких, непальпируемых узлов щитовидной железы. В большинстве своем эти узловые образования являются доброкачественными. У большей части больных со случайно обнаруженными непальпируемыми узлами дальнейшее наблюдение может ограничиваться пальпаторным обследованием.
В Северной Америке частота обнаружения узлов щитовидной железы методом пальпации равна 0,1% в год, а распространенность этих образований в популяции – 4 - 7%. Они чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте, в областях с дефицитом йода, после облучения [1]. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, и в настоящее время предпочтение отдается неинвазивным диагностическим методам. Наиболее точным методом для дифференциальной дагностики доброкачественных и злокачественных узлов признана тонкоигольная аспирационная биопсия. Доброкачественные узлы требуют только лекарственной терапии, а узлы с высоким риском наличия злокачественного процесса - хирургического лечения [1].
За прошедшее десятилетие в результате технологического прогресса повысилась чувствительность многих визуализирующих методов, что позволило обнаруживать не проявляющиеся клинически узловые образования надпочечников, гипофиза и щитовидной железы [2 - 4]. Все более широко используемое УЗИ высокого разрешения привело к выявлению непальпируемых узлов щитовидной железы даже при УЗИ области шеи, проводимом по другим показаниям [2]. Наличие одного или более узлов в щитовидной железе в отсутствии каких-либо клинических проявлений заставляет думать об их злокачественной природе и ставит перед врачом и больным сложный вопрос о необходимости лечения. Эти образования слишком малы, чтобы их можно было пропальпировать, и обнаруживаются они лишь случайно при УЗИ. При обнаружении пальпируемых узлов большинство специалистов рекомендуют применять тонкоигольную аспирационную биопсию, но до сих пор нет единого мнения относительно оптимальной диагностической тактики при выявлении непальпируемых узлов. Проанализировав распространенность и клиническое значение случайно обнаруживаемых непальпируемых узлов щитовидной железы, мы предлагаем практический подход к ведению таких пациентов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Были рассмотрены статьи по данной тематике, опубликованные в ведущих медицинских журналах на английском языке в течение предыдущих 15 лет. Были также проанализированы результаты проспективных и ретроспективных исследований, в которых оценивалась распространенность непальпируемых узлов щитовидной железы, случайно обнаруженных при УЗИ области шеи, при визуализации щитовидной железы другими методами, назначаемыми как по поводу ее заболеваний, так и по другим причинам, а также данные аутопсий.
СТРАТЕГИЯ ПОИСКА
Для просмотра медицинской литературы, изданной за прошедшие 15 лет, использовались MEDLINE, Current Contents, Sciences Edition и другие компьютеризированные базы данных. Поиск осуществляли по ключевым словам: "узловые образование щитовидной железы" и "узловой зоб", "скрытый", "случайно обнаруживаемый", "непальпирумый" и "неожиданный". Был получен полный текст статей, удовлетворявших указанным критериям. Рассмотрены также статьи, цитируемые в отобранных работах. Чтобы сформулировать нашу схему ведения больных с непальпируемыми узловыми щитовидной железы, мы расширили поиск, дополнив перечисленные выше ключевые слова словами "опухоли щитовидной железы".
ВЫБОР ДАННЫХ
После просмотра каждой из найденных статей были отобраны наиболее подходящие. Всего было проанализировано 135 статей и резюме. Три статьи сообщали о результатах аутопсии, 11 - о результатах УЗИ (либо в сравнении с пальпаторным обследованием, либо как части проспективных исследований в определенной популяции). В одном исследовании сравнивались результаты сцинтиграфии и пальпаторного обследования. Кроме того, были рассмотрены несколько сообщений о риске развития злокачественных опухолей после облучения щитовидной железы, о патогенезе доброкачественных узловых образований, о распространенности клинически нераспознанного рака щитовидной железы. Эти статьи легли в основу наших рекомендаций по ведению пациентов со случайно выявленными узлами щитовидной железы.
