ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3
Случайно выявляемые узловые образования щитовидной железы: стратегия ведения пациентов при непальпируемых узлах щитовидной железы, случайно выявленных инструментальными методами
Г.Х. Тан, Х. Гариб (Tan G.H., Gharib H.)
Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging Ann Intern Med – 1997. – Vol. 126 – P. 226 - 231.
© Перевод и публикация сделаны с разрешения Американского колледжа врачей (American College of Physicians) и авторов статьи
© Публикация на сайте ТИРОНЕТ сделана с разрешения редакции "Международного журнала медицинской практики", где впервые опубликован русский перевод статьи
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Достоверность клинического обследования
Поскольку щитовидная железа расположена поверхностно, она легко пальпируется. Существуют разногласия относительно того, пальпировать ли ее находясь за спиной или перед лицом пациента, и относительно наилучшей системы описания размеров щитовидной железы, основанной на оценке веса или других показателей, например, видимого на глаз ее увеличения [5]. Однако специальных исследований, сравнивающих результаты различных методов обследования или определения размеров щитовидной железы, не проводилось, поэтому трудно рекомендовать какой-то один из них [6, 7].
Большинство узлов диаметром 1 см или больше можно пропальпировать. При тщательном обследовании необходимо определить размер, форму и консистенцию железы, количество, размер и консистенцию любых узлов в ней. Узлы, расположенные в глубине или на задней поверхности железы, пальпировать труднее, чем расположенные на передней поверхности [2]. У больных с короткой толстой шеей узлы иногда чрезвычайно трудно обнаружить. Кроме того, даже опытные и внимательные врачи могут не обнаружить узлы менее 1 см в диаметре [8]. В исследовании А. Brander et al. [2] половина узлов, обнаруженных при УЗИ, не была выявлена при клиническом обследовании; приблизительно одна треть непропальпированных узлов была больше 2 см в диаметре. У больных с тонкой шеей видимая на глаз щитовидная железа нормальных размеров может быть расценена врачом как патологически увеличенная [5].
Результат пальпаторного исследования щитовидной железы в значительной степени зависит от опыта. В двух исследованиях оценивали различия в результатах обследования, проводимого различными врачами. А. Brander et al. [2] обнаружили высокую степень согласия в результатах оценки разными клиницистами размеров щитовидной железы и наличия узлов в ней. Большинство исследований было выполнено опытными клиницистами, а часть - начинающими врачами. С другой стороны, F.J. Veith et al. [9] показали, что в одной трети случаев данные разных врачей относительно числа имеющихся узлов не совпадали. В другом исследовании [10] различия в результатах обследования были меньше среди более опытных врачей, чем среди начинающих. Мы не нашли работ, в которых бы сравнивались результаты пальпации, выполняемой узкими специалистами-эндокринологами и врачами общей практики.
Таким образом, клиническое пальпаторное обследование не может считаться достаточно точным методом оценки состояния щитовидной железы, его достоверность зависит от размера и местоположения узла, размера и формы шеи, опыта врача. В одном из исследований [11] показано, что чувствительность пальпаторного метода при определении размеров и узлов щитовидной железы составляет 38%.
ДАННЫЕ АУТОПСИИ
В 1955 г. J.D. Mortensen et al. [12] провели аутопсию щитовидных желез 821 больного в клинике Мейо. Все эти железы до этого при клиническом обследовании пациентов расценивались как нормальные. Авторы сообщили, что 406 (49,5%) желез содержали один узелок или более; из них 306 (37,3%) были многоузловыми, а в 100 (12,2%) имелся единственный узелок. Из 406 желез с узлами в 144 (35,5%) узлы были более 2,0 см в диаметре.
L. Hermanson et al. [13] провели аутопсию щитовидных желез у 200 больных с узловым зобом и у 190 больных сравнили ее результаты с клинической оценкой щитовидной железы. Из 137 больных с единичными, по данным клинического обследования, узлами у 43 (31%) при исследовании определялось несколько узлов. По данным A.W. Furmanchuk et al. [14], из 215 больных, не имевших заболеваний щитовидной железы, у 70 (32,5%) при аутопсии в щитовидных железах обнаружены узлы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Современная технология УЗИ позволяет получать изображение щитовидной железы с высоким разрешением, более точное, чем при использовании других методов визуализации или клинического обследования [8, 15, 16]. УЗИ безопасно, достаточно чувствительно и способно выявлять в паренхиме щитовидной железы образования от 1 до 3 мм в диаметре [17]. J.F. Katz et al. [18] оценивали точность результатов УЗИ 28 щитовидных желез, изученных затем при аутопсии. Корреляция результатов двух методов была хорошей; чувствительность УЗИ равнялась 89%, а специфичность - 84%.
G.H. Tan et al. [8] недавно сообщили, что при УЗИ 151 больного с определяемым клинически единичным узлом щитовидной железы у 73 (48%) выявлялись и другие узлы (табл. 1). Среди этих больных у 49 (67%) имелись два узла, а у 24 (33%) - три узла или более, которые не были обнаружены при клиническом обследовании. По данным G.H. Tan et al., размер 89% пальпируемых узлов равнялся 1 см или больше. У 72% больных, имевших более одного узла, диаметр непальпируемых узлов был меньше 1 см.
Таблица 1.
Частота обнаружения при УЗИ дополнительных узлов щитовидной железы у больных с единичным пальпируемым узлом
Автор (ссылка), место проведения исследования | Год | Частота датчика УЗИ (Мгц) | Больные (n) | Больные с более, чем 1 узлом (%) |
W. Scheibe et al. [17], США | 1979 | 10 | 73 | 40 |
Walker et al. [19], Европа | 1979 - 82 | 7,5 | 200 | 20 |
Brander et al. [2], Финляндия | 1987 - 89 | 7,5 | 32 | 48 |
G.T. Tan et al. [8], США | 1990 - 91 | 7,0 | 18-51 | 48 |
В ретроспективном анализе А. Brander et al. [2] сопоставили результаты клинического обследования с данными УЗИ и показали, что из 32 больных с "единичными" узлами, определяемыми клинически, только у 12 (38%) они были действительно единичными при УЗИ; 15 (47%) больных имели несколько узлов, а у 5 щитовидная железа не была изменена. А. Brander et al. так же, как и G.H. Tan et al., отметили, что диаметр большинства непальпируемых узлов был меньше 1 см. J. Walker et al. [19] сообщили, что из 200 больных с узлами, которые при клиническом обследовании были расценены как единичные, у 39 (20%) при УЗИ выявлено более одного узла.
J. Arnold et al. [20] оценивали чувствительность сцинтиграфии с технецием (99mTc-пертехнетат) при диагностике узловых образований щитовидной железы и показали, что среди больных с клинически неизмененными железами или сомнительным диагнозом у 40% сцинтиграфия выявляла один узелок или более.
Из этих исследований становится ясно, что непальпируемые узлы очень часто встречаются в железах, внешне неизмененных или имеющих при клиническом обследовании единичные узлы; обнаружить их можно с помощью УЗИ и сцинтиграфии. Узлы диаметром менее 1 см при пальпации часто не определяются, если только они не расположены поверхностно.