ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 1

Лечение рака щитовидной железы

Улла Фельдт-Расмуссен (Ulla Feldt-Rasmussen), Копенгаген (Дания)
Thyroid international - 1-1996. Редакторы: Г. Хеннеманн и Е.П. Креннинг (Роттердам). Издатель: компания Мерк КGaA, Дармштадт, Германия
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания переводчика отмечены *)
Публикуется на сервере с разрешения фирмы Мерк КГаА



4. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В настоящее время общепринято, что минимальный объем оперативного вмешательства при солитарном узловом зобе, в случае подозрения на его злокачественную природу, является ипсилатеральная лобэктомия с удалением перешейка. При такой тактике значительно реже приходится выполнять повторные операции на той же половине шеи, в случае, если отвергнутый исходно, по данным тонкоигольной пункционной биопсии, диагноз рака подтверждается при послеоперационном гистологическом исследовании. Повторная операция на той же стороне шеи значительно повышает риск таких осложнений, как повреждение паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. Кроме того, если исходно производится гемитиреоидэктомия, это увеличивает вероятность удаления всей тиреоидной ткани при последующем вмешательстве.

Рекомендации относительно объема оперативного вмешательства при раке щитовидной железы, к сожалению, остаются противоречивыми. В частности обсуждается вопрос о том, предпринимать тотальную тиреоидэктомию при любых злокачественных опухолях или, в случае небольшого инкапсулированного папиллярного рака оставлять непораженную долю. Проспективные исследования, которые бы ответили на этот вопрос, отсутствуют. Тем не менее, в соответствии с наиболее распространенным мнением, мелкие папиллярные карциномы (менее 1 см), в ряде случаев выявляемые послеоперационно в железах удаленных по поводу болезни Грейвса, не требуют дополнительного оперативного вмешательства.

Во всех других случаях минимальный объем оперативного вмешательства подразумевает предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. Оставшаяся после операции ткань щитовидной железы должна быть ликвидирована с помощью терапии радиоактивным йодом. Тем не менее, у тотальной тиреоидэктомии есть очевидные преимущества по сравнению с менее радикальными вмешательствами, если принять во внимание послеоперационное лечение и дальнейшее наблюдение за пациентом (см. табл. 3). Результаты исследований свидетельствуют о том, что выживаемость и частота рецидивов при папиллярном и фолликулярном раке напрямую зависят от объема оперативного вмешательства и последующей терапии радиоактивным йодом-131 [2, 10].

Очевидно, что даже если больному была выполнена предельно субтотальная тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом-131, а не удаление всей щитовидной железы, ему все равно потребуется заместительная терапия L-T4 ("Эутирокс"). Остается спорным, какой вариант терапии L-T4 ("Эутирокс") необходим этому пациенту по сравнению с больным, у которого была оставлена часть щитовидной железы: заместительная терапия, целью которой является поддержание нормального уровня ТТГ, либо супрессивная терапия, при которой необходимо поддерживать подавленный уровень ТТГ [11]. Было показано, что клетки рака щитовидной железы, происходящие из фолликулярного эпителия, имеют рецепторы ТТГ и в ответ на их стимуляцию происходит повышение активности аденилатциклазы [1, 12]. То есть предполагается, что эти опухоли щитовидной железы могут расти под воздействием ТТГ [13]. С другой стороны, имеются данные о том, что рак щитовидной железы может прогрессировать независимо от физиологического воздействия ТТГ [13].

Табл. 3
Преимущества тотальной тиреоидэктомии в лечении дифференцированного рака щитовидной железы

  • сканирование всего тела с I-131 при тотальной тиреоидэктомии имеет большую диагностическую ценность по сравнению с вмешательствами, при которых оставляется ткань щитовидной железы
  • при тотальной тиреоидэктомии определение уровня тиреоглобулина обладает большей специфичностью в отношении диагностики рецидива и метастазирования опухоли
  • лечение рецидива и метастазов более эффективно при отсутствии остаточной ткани щитовидной железы

Клинические исследования продемонстрировали увеличение выживаемости и уменьшение частоты рецидивов опухоли у пациентов, получавших супрессивную терапию L-T4 ("Эутирокс") [2, 12, 13, 14], однако эти исследования в основном проводились, когда еще не использовались высокочувствительные методы определения уровня ТТГ. До сих пор активно обсуждается вопрос о том, что более опасно для пациента: предотвращение рецидива рака при условии поддержания субклинического тиреотоксикоза или неблагоприятное влияние медикаментозного тиреотоксикоза на сердце и кости [12]. По имеющимся на сегодняшний день данным контролируемых исследований, назначение высоких доз L-T4 ("Эутирокс") с целью подавления уровня ТТГ имеет преимущества по сравнению с обычной заместительной терапией, при который поддерживается эутиреоз, то есть нормальный уровень ТТГ. Таким образом, предпочтительно поддержание полного подавления уровня ТТГ по данным исследования методами 2-го и 3-го поколения [11, 12, 13, 14, 15].

Лечение медуллярного рака щитовидной железы всегда подразумевает тотальную тиреоидэктомию (экстирпацию щитовидной железы). Если диагноз медуллярного рака щитовидной железы был установлен в рамках дифференциальной диагностики узлового зоба (пальпируемый узел), прогноз будет плохим. В этой связи, при этом варианте рака щитовидной железы целью диагностики является раннее выявление заболевания при генетическом скрининге членов семей больных на основании обнаружения характерной мутации в RET-протоонкогене. В настоящее время активно обсуждается вопрос о том, в каком возрасте необходимо проведение экстирпации щитовидной железы у детей, у которых была выявлена указанная мутация [7].

Анапластические раки являются очень агрессивными опухолями, при которых, как правило, возможно лишь паллиативное лечение. Внешнее облучение и химиотерапия облают низкой эффективностью и могут использоваться только в качестве "терапии отчаяния". Поздние стадии дифференцированного рака щитовидной железы также имеют плохой прогноз. В этих случаях может оказаться эффективной терапия I-131, очень редко локальное внешнее облучение или химиотерапия. Октреотид – аналог соматостатина длительного действия, который подавляет клеточный рост и секрецию многих гормонов, по данным недавно проведенных исследований, при поздних стадиях рака щитовидной железы оказался неэффективным [16]. В отдельных случаях, по поводу изолированных метастазов рака щитовидной железы в легкие и кости оказываются эффективны оперативные вмешательства [16].