ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 1
Медикаментозное лечение эутиреоидного зоба
Benker G. (Бенкер Г.)
Компания Мерк КГаА, Международный отдел клинических исследований
Статья впервые была опубликована в 1996 году в книге "The Thyroid and Iodine" (под редакцией J. Nauman, D. Glinoer, L.E. Braverman, U. Hostalek) в 1996 году. В 1997 году публиковалась на русском языке в журнале "Тироид Россия" под редакцией профессора Г.А. Герасимова (примечания редактора отмечены - *)
Публикуется на сервере с разрешения фирмы "Мерк КГаА"
ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНАЦИЯМИ ЙОДА И ЛЕВОТИРОКСИНА
Было неоднократно показано, что комбинация левотироксина с йодом столь же, а может быть даже более эффективна в плане уменьшения тиреоидного объема, и отчасти позволяют избежать негативных последствий кратковременного перерыва в лечении. Подключение йода обосновывалось необходимостью возмещения потери интратиреоидного йода, которое развивается на фоне монотерапии левотироксином. Первоначальная концепция о том, что содержание интратиреоидного йода на фоне приема комбинированного препарата должно действительно нарастать, либо поддерживаться на высоком уровне, оказалась неверной. В большинстве случаев содержание интратиреоидного йода остается прежним, либо его снижение будет предупреждено в той мере, как это происходит на фоне приема только левотироксина. В исследовании с использованием рентгенофлюоресцентного определения интратиреоидного содержания йода Саллер (Saller) и др. обнаружили, что на протяжении четырех месяцев содержание интратиреоидного йода остается постоянным при лечении 100 мкг левотироксина в комбинации со 100 мкг йодида [28].
Определенные преимущества комбинированной терапии установлены в "исследованиях на фоне отмены". Например, в многоцентровом двойном слепом исследовании, выполненном Хинтце и соавторами, при лечении 75 мкг тироксина в сочетании с 200 мкг йода получены такие же результаты, как и при терапии большими дозами одного йода или большими дозами одного левотироксина [10]. Однако, после прекращения приема препаратов, объем щитовидной железы быстро вернулся к исходному уровню у пациентов, лечившихся одним левотироксином, тогда как в обеих группах больных, получавших йод, небольшое увеличение щитовидной железы было установлено только через 4 месяца после отмены препаратов. Исходя из современных представлений, резкое прекращение лечения зоба без наличия каких либо профилактических мероприятий не может быть рекомендовано. В другом контролируемом исследован, проведенном Айненкелем и соавторами на группе детей, сходный "эффект отмены" наблюдался после прекращения приема левотироксина, и в значительно меньшей степени после отмены лечения йодом или комбинацией йодида с левотироксином [4].
Вышеуказанный "эффект отмены" после лечения зоба сначала был воспринят как неожиданность. Изначально предполагалось, что лекарственная терапия должна была вызывать уменьшение размеров зоба, которое сохранялось бы и после прекращения лечения. В настоящее время стало очевидным, что лечение зоба должно быть не только постоянным, но и то, что относительно короткие перерывы в приеме левотироксина, которые могут возникать, например. Во время праздников, длительного отсутствия дома по профессиональным причинам и т.п., сопровождаются риском снижения лечебного эффекта. Примечательно, что при приеме йода или в комбинации его с тироксином данный "эффект отмены", как указывалось выше, менее выражен [4, 10].
Во многих исследованиях наиболее часто использовалась комбинация 100 мкг левотироксина с 100 мкг йодида (таблица 2).
В одной из работ по эндемическому зобу [22], для лечения либо 150 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода были случайно отобраны 74 больных. В течение 6 месяцев на фоне комбинированной терапии уменьшение объема железы было несколько более выраженным (на 30% по сравнению с 25%, различие недостоверно). В обеих группах у большинства больных было отмечено подавление уровня ТТГ до менее 0,3 мкЕД/мл, однако уменьшение размеров железы не зависело от степени супрессии ТТГ. Кроме того, в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, в дальнейшем было возможным поддерживать редуцированный объем железы при заместительной терапии 100 мкг йодида ежедневно. В группе больных, лечившихся только левотироксином, подобное профилактическое лечение было менее эффективным.
Во второе исследование были включены 82 пациента, которым затем в случайном порядке с лечебной целью назначались либо 100 мкг левотироксина либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йодида на протяжении 6 месяцев [11]. Уменьшение объема железы на фоне тироксина составило в среднем 24% по сравнению с 40% на фоне комбинации препаратов, различия имели статистическую значимость. ТТГ оставался на уровне 0.45 ± 0.06мкЕД/мл через 10 недель комбинированной терапии и на уровне 0.49 ± 0.06 мкЕД/мл после начала приема левотироксина. Подобные, хотя и недостоверные результаты, были получены Шуммом (Schumm) и коллегами [29], которые в исследовании на трех группах сравнивали комбинированное лечение (тироксин плюс йод) с лечением тироксином и йодом раздельно. Испытание продемонстрировало, что у взрослых пациентов комбинация "левотироксин плюс йод" является более предпочтительным лечением по сравнению с монотерапией йодом (по крайней мере, в тех же дозах) и сопоставимо с аналогичной дозой левотироксина.
Существуют следующие преимущества терапии препаратами с фиксированной комбинацией 100 мкг тироксина + 100 мкг йодида:
- менее выраженное подавление уровня ТТГ в крови по сравнению с эффектом левотироксина в дозе 150 мкг (15),
- более выраженное или сходное уменьшение объема зоба по сравнению с монотерапией левотироксином в дозе 100 мкг, которая чаще всего применяется в Германии,
- меньшая склонность к "эффекту отмены" в виде повторного увеличения тиреоидного объема во время кратковременной отмены терапии (концепция лечения эндемического зоба дает возможность прекращения первичной гормональной терапии только при условии немедленного перехода на йодную профилактику [13], либо терапия должна продолжаться непрерывно)
- уменьшение возможных проблем, связанных с индукцией йодом тиреоидита, либо с автономией щитовидной железы
- не требуется дорогостоящее "титрование" дозы тироксина
- прием технически более прост, чем индивидуальных комбинаций сходных препаратов.
Недостатки лечения комбинированными препаратами левотироксина с йодом являются:
- у некоторых лиц прием стандартной дозы левотироксина может подавлять уровень ТТГ в большей степени, чем ожидается; в таких случаях больных необходимо переводить на индивидуальные комбинации (тироксина и йода)
- йод может вызвать тиреотоксикоз: небольшое количество йода (100 мкг в день) вреда скорее всего не принесет, даже при наличии автономии щитовидной железы [14].
Наиболее привлекательным представляется индивидуализированное лечение препаратами йода и левотироксина. Однако, такой индивидуальный подход является экономически дорогим. Наряду с этим, трудно определить, на основе каких параметров лучше всего подбирать индивидуальную терапию. Например, степень подавления уровня ТТГ в крови не позволяет надежно предсказывать уменьшение размеров зоба [33].
Показанием к назначению комбинированного лечения служит, по-видимому, в целом синдром йоддефицитного зоба. Его применение ограничивается при подозрении и верификации тиреоидной автономии.
