ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4

Субклинический гипотиреоз (обзор литературы)

(Статья будет опубликована в журнале "Проблемы эндокринологии" - 2002 - №2)
Левченко И.А., Фадеев В.В. walfad@nccom.ru
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. - академик РАМН Дедов И.И.)



НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Чаще всего страдает эмоциональная сфера. Головной мозг чрезвычайно чувствителен к дефициту тиреоидных гормонов в организме. Это проявляется подавленным настроением, необъяснимой тоской, выраженной депрессией (таблица 5) [36, 48, 49, 54, 61, 70, 84].

Таблица 5
Депрессии при субклиническом гипотиреозе

Автор Страна Год Распространенность депрессий при СГ (%) Контрольная группа (лица без СГ) (%)
Howland R.H. [54] США 1993 52 8-17
Haggerty J., et al [49] США 1993 56 20
Kraus R.P., et al [61] США 1997 36 6

Joffe R.T. и Levitt A.J. [56] обследовали 139 пациентов с униполярной депрессией. У 19 из них был диагностирован СГ. Авторы пришли к выводу о том, что депрессия при субклиническом гипотиреозе отличается от таковой без субклинического гипотиреоза присутствием чувства паники и более "бедным" ответом на лечение антидепрессантами. Исследование Howland R.H. [54] подтверждает связь между гипотиреозом и рефрактерной к лечению депрессией. Среди пациентов с депрессией, рефрактерной к лечению, у 52% был диагностирован СГ.

При СГ снижается познавательная функция, ухудшаются память и внимание, явно или скрыто понижается интеллект [48, 50]. Monzani F. с соавторами [77] в своих работах оценивали нейропсихологические и поведенческие особенности у больных с СГ и в контрольной группе. При оценке по шкале Вешлера (Wechsler Memory Scale) авторы обнаружили снижение памяти (MQ = 89,1 ± 2,9; р = 0,002) у пациентов с СГ. Определение индекса Кроуна и Криспа (Crown and Crisp Experiential Index) показало незначительное различие по шкалам истерии (р = 0,03), беспокойства (р = 0,05), соматических нарушений (р = 0,0005) и депрессии (р = 0,002) у больных СГ и в контрольной группе. Но в целом индекс Кроуна и Криспа был выше у больных СГ (42,0 ± 3,8; р = 0,005). После назначения заместительной терапии L-T4 ("Эутирокс") эти нарушения исчезли.

Baldini I.M. с соавторами [20] обнаружили у больных СГ ухудшение логической памяти (по сравнению с больными с эутиреоидным зобом) и не выявили у них аффективных нарушений. По мнению многих авторов, СГ не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний [54, 56].

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА И ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН

Существует много работ, посвященных влиянию СГ на липидный обмен и состояние сердечно-сосудистой системы. При биохимическом исследовании у больных СГ выявляется дислипопротеинемия. Воронцов В.П. и соавторы [2] выявили повышенный уровень ТТГ у 12,56% пациентов, страдающих гиперлипидемией. По сравнению со здоровыми лицами, у пациентов с субклиническим гипотиреозом снижен уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышен уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОЛ), увеличен индекс атерогенности [11, 17, 22, 28, 37, 74, 82, 83, 93, 96].

Gupta A. и Sinha R.S. [47] обнаружили более высокий уровень холестерина у пациентов с СГ по сравнению со здоровыми лицами (192,13 ± 47,40 мг% и 157,63 ± 37,69 мг%, соответственно). Kung A.W.C. с соавторами [62], выявили нарушения липидного обмена у 50% больных СГ по сравнению с 20,8% в контрольной группе: повышение уровней аполипопротеина А-1 и аполипопротеина В, повышенное отношение уровня общего холестерина к уровню ЛПВП-холестерина и соотношение уровней ЛПНП- и ЛПВП-холестерина. Уровень ТТГ положительно коррелировал с соотношением уровней общего холестерина и ЛПВП-холестерина.

По данным Pallas D. с соавторами [82] из 87 человек с гиперхолестеринемией у 22 (25%) тест на антитиреоидные антитела был положительным по сравнению с 5 (6%) в контрольной группе. Кроме того, у 8 человек с гиперхолестеринемией был выявлен СГ (ТТГ больше 5мЕ/л), ранее не диагностированный. У пациентов с гиперхолестеринемией уровень ТТГ, в среднем, был выше, чем в контрольной группе, даже после исключения лиц с повышенными титрами антитиреоидных антител. Была найдена положительная корреляция между уровнями холестерина и ТТГ. Воронцов В.Л. и Смирнова О.И. [3] в своей работе отметили высокий риск развития атеросклероза при гипотиреозе у лиц в возрасте 50 лет и старше, причем у мужчин он оказался выше, чем у женщин. Гиперхолестеринемия при субклиническом гипотиреозе не поддается лечению диетой, статинами и другими гиполипидемическими препаратами, при этом эффективно корригируется при назначении препаратов тиреоидных гормонов.

Помимо изменений липидного обмена при СГ выявляется снижение уровня эндотелиальной вазодилятации (маркера раннего атеросклероза). Lekakis J. с соавторами [66] с помощью высокоразрешающего УЗИ установили отрицательную корреляцию между эндотелий-зависимой вазодилятацией и уровнем ТТГ. Эндотелиальная вазодилятация была самой высокой у лиц с уровнем ТТГ в пределах 0,4 - 2,0 мЕд/л (11,8 ± 2,7%), ниже при уровне ТТГ от 2,01 до 4,0 мЕд/л (6,8 ± 2,9%), еще ниже у пациентов с субклиническим гипотиреозом и уровнем ТТГ 4,0 - 10,0 мЕд/л (5,2± 6,3%); и самая низкая у пациентов с уровнем ТТГ более 10,0 мЕд/л.

Nystrom E. с соавторами [81] в своем исследовании показали, что у пациентов с СГ отмечается удлинение интервалов между систолами, но после назначения L-T4 ("Эутирокс") отмечается положительная динамика. Для СГ характерны и другие кардиоваскулярные расстройства: альтерация в систолу, нарушение ритма и проводимости [76, 88].

По мнению некоторых авторов, довольно часто, единственным клиническим проявлением гипотиреоза являются нарушения ритма и проводимости, нередко "резистентные" к антиаритмической терапии [1].

Интересна работа Панченковой Л.А. и соавторов [7], которые оценивали состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС с СГ и при эутиреозе. Авторы отметили достоверно большее количество эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST и большее значение максимальной глубины депрессии сегмента ST в течение суток у больных ИБС с СГ по сравнению с пациентами с эутиреозом (15,3 против 2,6; 1,16 против 0,43, соответственно). Кроме того, в группе больных ИБС в сочетании с СГ были выявлены признаки безболевой ишемии миокарда в 50% случаях и достоверное повышение показателей диастолического артериального давления.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

Гипотиреоз является частой причиной вторичной гиперпролактинемии. Сочетание первичного гипотиреоза с гиперпролактинемическим гипогонадизмом известно в литературе под названием синдрома Ван Вика-Росса-Геннеса. Классическое объяснение феномена гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе заключается в том, что сниженный уровень тиреоидных гормонов вызывает по принципу "обратной связи" гиперпродукцию тиролиберина, что приводит к повышению секреции не только ТТГ, но и пролактина. Частота развития гиперпролактинемии при первичном гипотиреозе, по данным разных авторов представлена в таблица 6.

Таблица 6
Гиперпролактинемия при первичном гипотиреозе

Автор Год Гиперпролактинемия у пациентов с гипотиреозом (%)
Contreras P и соавторы [31] 1981 88%
при спонтанном;
33% при послеоперационном
Franks S и соавторы [41] 1975 57%
Katevuo K и соавторы [57] 1985 25%

Даже СГ может явиться причиной развития нарушения менструальной функции и бесплодия [102]. Соснова Е.А. и Ларичева И.П. [10], обследуя женщин репродуктивного возраста с гипотиреозом различной степени тяжести, не выявили корреляционной связи между уровнями ТТГ, Т4 и пролактина. Это подтверждает работа Черновой Т.О. и соавторов [14]. В противоположность этому Потин В.В. и соавторы [9] установили корреляционную связь между уровнем ТТГ и концентрацией пролактина и между уровнем Т4 и концентрацией пролактина у женщин с нормопролактинемией и первичным гипотиреозом, в то время как у пациенток с гиперпролактинемией такая связь отсутствовала.

Bals-Pratsch M. и соавторы [21] выявили СГ у 29 из 118 пациенток с бесплодием. Tolino A. с соавторами [98] обследовали 25 женщин (в возрасте 22-26 лет) с бесплодием и гиперпролактинемией. Среди обследованных у 7 (28%) женщин был обнаружен СГ.