ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 4
Субклинический гипотиреоз (обзор литературы)
(Статья будет опубликована в журнале "Проблемы эндокринологии"
- 2002 - №2)
Левченко И.А., Фадеев В.В. walfad@nccom.ru
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. - академик РАМН Дедов И.И.)
СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Если мы признаем важное клиническое значение субклинического гипотиреоза, то закономерно встает вопрос о необходимости его активного выявления. Как неоднократно указывалось, СГ не имеет специфичных клинических проявлений, поэтому его диагностика, по сути, подразумевает проведение определение уровня ТТГ без особых оснований. То есть вопрос ставится о целесообразности скринингового исследования уровня ТТГ у взрослого населения. Тоже самое относится не только к субклиническому, но и к манифестному гипотиреозу, который имеет много клинических "масок", в связи с чем его клиническая диагностика бывает затруднительной. В первый год от начала заболевания правильный диагноз устанавливается в 34% случаев, а у 9% больных до начала адекватного лечения проходит более 10 лет [15].
Единого мнения о целесообразности скринига на гипотиреоз или, в более общей формулировке, на нарушение функции щитовидной железы у взрослых, нет. Основным вопросом является экономическая эффективность поголовного исследования уровня ТТГ у взрослого населения. А. Weetman [104] не рекомендует подвергать скринингу все здоровое взрослое население, в то время как Danese M.D. с соавторами [37] утверждают, что скрининговое обследование обойдется дешевле, чем лечение последствий вовремя не диагностированного гипотиреоза, и рекомендует проводить скрининговое обследование у женщин старше 35 лет и у всех мужчин старше 50.
В 1998 году был опубликован обзор Кокрановского общества, посвященный скринингу нарушений функции щитовидной железы у взрослых, составленный M. Hefland и С.C. Redfern [53]. Обзор делался на основании 33 исследований, 23 из которых были контролируемыми. Результаты многих этих работ цитировались нами выше. Проанализировав этот материал, авторы систематического обзора делают вывод о том, что эффективность лечения субклинических нарушений функции щитовидной железы пока не доказана. При объединении результатов нескольких рандомизированных исследований выяснилось, что среди больных СГ, которые имеют хотя бы один клинический симптом гипотиреоза, доля тех, кому лечение может принести пользу, колеблется от 0 до 28%. В результате применения L-T4 ("Эутирокс") выраженность симптомов гипотиреоза может уменьшиться у 1 из 8,3 женщин с уровнем ТТГ > 10 мЕд/л (1 из 519 женщин, прошедших скрининговое обследование). Используя скрининг, развитие явного гипотиреоза в течение 5 лет можно предотвратить у каждого 2-го больного с таким уровнем ТТГ (у 1 из 112 лиц, подвергнутых скринингу). При уровне ТТГ более 10 мЕд/л и повышенном исходном уровне холестерина, последний может быть снижен на 8%. Скрининговая диагностика может принести пользу каждому 250-му обследованному. Чтобы предупредить один случай развития явного гипотиреоза в течение 5 лет, необходимо подвергнуть скринингу 100 - 333 лиц и лечить 4,3 - 14,3 больных.
В этом обзоре изучалась эффективность скрининга как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза. В этой связи рекомендации распространяются на скрининг любых нарушений функции щитовидной железы. Авторы систематического Кокрановского обзора рекомендуют определение уровня ТТГ всем женщинам старше 50 лет, обратившимся к врачу. Если уровень ТТГ не определяется либо составляет 10 мЕд/л и более, необходимо определить уровень свободного T4, поскольку у каждой 71-й женщины старше 50 лет имеются нераспознанные явные нарушения функции ЩЖ, поддающиеся лечению. Женщинам моложе 50 лет и мужчинам скрининговое обследование не показано, поскольку в этих группах распространенность явных, но нераспознанных нарушений функции ЩЖ низка. В заключении авторы обзора указывают, что имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать лечение СГ или наоборот, отказаться от него. Результаты рандомизированных испытаний, посвященных этой проблеме, неоднозначны. В комментариях к этому систематическому обзору D.S. Cooper [33] указывает, что его авторы не включили в анализ часть работ, которые могли бы сказаться на результатах метаанализа в пользу скрининга, в том числе работы самых последних лет.
В 2000 году были опубликованы рекомендации по диагностике нарушений функции щитовидной железы Американской тиреоидологической ассоциации. Последняя рекомендует скрининговое исследование уровня ТТГ у всех взрослых в возрасте старше 35 лет с интервалом в 5 лет [63]. Сторонником скрининга гипотиреоза у взрослых является Koutras D.A. [60]. Предлагается следующий вариант скрининга:
- Определение уровня ТТГ должно проводится у всех женщин старше 35 лет и мужчин старше 50.
- Если уровень ТТГ ? 0,40 мЕд/л, необходимо определение уровней Т4 и Т3 для решения вопроса о каком варианте тиреотоксикоза идет речь - субклиническом или явном.
- Если уровень ТТГ составляет от 0,41 до 2,00 мЕд/л, дальнейшее определение уровня ТТГ проводится с интервалом в 5 лет.
- Если уровень ТТГ составляет от 2,01 до 5,00 мЕд/л, определяются антитиреоидные
аутоантитела и Т4.
- Если уровень ТТГ находится в пределах 2,01 - 5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные антитела положительный, L-T4 ("Эутирокс") предлагается назначать тем, у кого ТТГ > 3,00 мЕд/л; при уровне ТТГ 2,01- 3,00 мЕд/л исследование повторяется с интервалом в 1-2 года.
- Если уровень ТТГ 2,01-5,00 мЕд/л и тест на антитиреоидные аутоантитела отрицательный, повторить анализы через 6 месяцев. Если уровень ТТГ превысит 4,00 мЕд/л более, чем в двух исследованиях, предлагается назначение L-T4 ("Эутирокс") как при гипотиреозе. Если уровень ТТГ составит 2,01- 4,00 мЕд/л, обследование предлагается повторять каждые 1- 2 года.
- Если уровень ТТГ превышает 5,00 мЕд/л, рекомендуется заместительная терапия L-T4 ("Эутирокс").
Тем не менее, с одной стороны, необходимо помнить о неоднозначных данных систематического Кокрановского обзора, а с другой - иметь в виду, что скрининг любого заболевания является проблемой национального здравоохранения, а не вопросом, который должен решать для себя отдельный врач. Рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации во многом подразумевают систему страховой медицины США и, вероятно, позволят страховым компаниям внести определение уровня ТТГ в список рутинных исследований. Если принять во внимание тот факт, что одно исследование уровня ТТГ стоит около 5 долларов США, а скринингу рекомендуется периодически подвергать все взрослое население страны, рекомендовать скрининговое определение уровня ТТГ у взрослого населения при имеющейся в России экономической ситуации невозможно. Значительно более актуальной в области тиреоидологии социальной проблемой является организация неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз и массовая йодная профилактика и мониторинг йоддефицитных заболеваний.
Если вопрос о целесообразности тотального скринига гипотиреоза у взрослых остается открытым, периодическое исследование уровня ТТГ в группах риска развития гипотиреоза признается большинством исследователей. К факторам риска развития гипотиреоза можно отнести: наличие антитиреоидных антител, эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания, облучение в анамнезе, любая патология щитовидной железы или ее лечение в анамнезе, сахарный диабет, неустойчивость настроения, депрессивные состояния, снижение памяти, гиперхолестеринемия и гиперлипидемия, гиперпролактинемия, бесплодие, нарушения менструального цикла, снижение слуха, хромосомные аномалии (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, Кляйнфельтера), прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы (литий, амиодарон и др.), отек Рейнке, анемии, миалгии, миопатии.
Ситуацией, в которой необходимость назначения заместительной терапии L-T4 ("Эутирокс"), не вызывает сомнений, является обнаружение субклинического гипотиреоза у беременных женщин. Популяционные исследования показали, что при скрининговом исследовании функции щитовидной железы у женщин на ранних сроках беременности, СГ был выявлен у 2,5% [59]. Многочисленные исследования показали, что даже субклинический гипотиреоз сопровождается во время беременности высоким риском пороков развития у плода и акушерских осложнений. В этой связи большинством исследователей признана необходимость скринигового исследования уровня ТТГ и антител к пероксидазе тироцитов у всех беременных [42]. По мнению большинства экспертов, лечение СГ во время беременности не должно ни чем отличаться от лечения манифестного гипотиреоза. При выявлении у беременной женщины как манифестного, так и субклинического гипотиреоза, ей сразу показано назначение полной заместительной дозы L-T4 ("Эутирокс") [43].
Число специалистов, придерживающихся концепции о необходимости лечения субклинического гипотиреоза, растет. Тем не менее, окончательный ответ на вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии при СГ могут дать крупные контролируемые исследования, которые до настоящего времени не проводились.
