ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Антонино Бельфиоре, Катандзаро (Италия)
Thyroid international 2 – 2002
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАБ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ТАБ щитовидной железы позволяет установить точный морфологический диагноз в 70 – 85% случаев узлового зоба. В эти 70 – 85% попадает подавляющее большинство опухолевых и неопухолевых узловых образований щитовидной железы. [*Читая эту статью, нужно постоянно помнить показания для ТАБ, которые были выделены автором в её начале: пальпируемые узлы или превышающие в диаметре 1,5 см. Все цифры (%) относятся именно к таким узлам]. Если отдельно рассмотреть только информативные ТАБ, её диагностическая чувствительность и специфичность оказывается достаточно высокой [43]. Таким образом, при узловом зобе постановка клинического диагноза преимущественно базируется на результатах ТАБ. В остальных 15 – 30% ТАБ не позволяет установить конкретный диагноз. В этих случаях, к которым относятся "фолликулярные неоплазии" ("неопределенные" изменения) и неинформативные (неадекватные) пункции, результаты ТАБ необходимо оценивать интегрировано с другими клиническими данными. Далее мы коротко суммируем клиническое значение различных результатов ТАБ при узловом зобе.
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (УКПЗ И ТИРЕОИДИТ)
На узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб (УКПЗ) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ) приходится подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы: примерно 70% и 5% соответственно. Макрофолликулярные аденомы очень часто также классифицируют как УКПЗ, поскольку у них есть много сходных морфологических характеристик.
Риск наличия рака у лиц с таким цитологических диагнозом рассчитать достаточно сложно, поскольку большую часть пациентов не отправляют на оперативное лечение. По данным некоторых исследований этот риск составляет около 0,5 – 3% и определяется исходным риском развития рака щитовидной железы в той или иной популяции, а также опытом выполняющих ТАБ и цитологическое исследование [4, 25, 42].
Принимая во внимание очень медленные темпы прогрессирования большинства дифференцированных раков, на которые приходится подавляющее большинство злокачественных опухолей щитовидной железы, при наличии ультразвукового контроля урон (смертность, инвалидизация), который могут принести случаи ложно-отрицательного цитологического диагноза не следует переоценивать. [*Другими словами, очевидно, что даже после установления диагноза УКПЗ, необходим периодический ультразвуковой контроль. В том случае, если диагноз исходно был установлен не верно (вероятность 0,5 – 3%) и узел на самом деле оказался раком, при динамическом наблюдении можно будет увидеть увеличение размеров узла и принять соответствующие меры (повторная ТАБ). При соблюдении принятых во всем мире алгоритмов лечения высокодифференцированного рака (тиреоидэктомия + терапия I-131) пациент в такой ситуации, в подавляющем большинстве случаев, не пострадает (В.Ф)].
Небольшой размер УКПЗ и высокое содержание в нем коллоида являются факторами увеличивающими вероятность уменьшения размера узла на фоне супрессивной терапии L-T4 [43]. Эти данные можно использовать при решении вопроса о тактики лечения: наблюдать или назначать супрессивную терапию. При УКПЗ оперативное лечение, подразумевающее тиреоидэктомию, проводится пациентам с зобом значительных размеров с явлениями компрессии или косметическими проблемами. В случае, если речь идет об узловых образованиях, которые по данным цитологического исследования не являются опухолями, но, наряду с этим, имеются клинические и/или эхографические признаки, которые позволяют усомниться в заключении по ТАБ (очень плотная консистенция узла, быстрый рост, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие микрокальцинатов и др.), вопрос о целесообразности оперативного лечения нужно решать индивидуально. В таких случаях следует всегда сопоставлять риск наличия у пациента рака и тот риск, который несет само оперативное вмешательство.
Принятие решения о тактике лечения многоузлового зоба должно базироваться на результатах ТАБ пальпируемых узловых образований.
Особое внимание следует обратить на кистозные и сложные узлы, поскольку риск наличия в них рака аналогичен таковому для солидных узлов, но риск ложноположительных заключений значительно выше (до 17 – 30%), особенно если кистозные узлы превышают 3 см в диаметре [45, 46]. Полное исчезновение кисты после аспирации практически однозначно свидетельствует о ее "доброкачественной" природе. На рисунке 1 представлен алгоритм диагностики и лечения солидных и кистозных неопухолевых узловых образований щитовидной железы.
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения при узловом зобе
[click to view]
На протяжении наблюдения за пациентом с неопухолевыми узловыми образованьями многие клиницисты для снижения вероятности ложноотрицательных результатов рекомендуют повторять ТАБ. Тем не менее, отношение к повторной ТАБ не вполне однозначно. Одни авторы предлагают проводить ее рутинно, другие считают основанием для нее увеличение узлового образования или появление клинических признаков, подозрительных на его "злокачественность" [47]. Вероятность того, что при повторной ТАБ произойдет смена "доброкачественного" диагноза на "злокачественный", составляет 1 – 2% [48, 49]. Целесообразность проведения третьей ТАБ в случае отсутствия какой-либо динамики со стороны узла, еще более сомнительна.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ (папиллярный, медуллярный и недифференцированный рак, лимфомы, метастазы в щитовидную железу рака другой локализации)
Диагноз папиллярного рака устанавливается не более чем в 3 – 4% случаев всех ТАБ, а медуллярного и недифференцированного – не более, чем в 1% всех случаев. Лимфомы и метастазы в щитовидную железу рака другой локализации встречаются казуистически редко. Если по данным ТАБ делается заключение о злокачественной опухоли, вероятность рака составляет около 97 – 98%. В этом случае пациент безотлагательно направляется на хирургическое лечение, которое подразумевает тотальную тиреоидэктомию. Определенную помощь может составить срочное гистологическое исследование замороженных срезов [50]. При подозрении на медуллярный рак для уточнения диагноза используется определение уровня кальцитонина [51]. Пациента необходимо информировать о весьма небольшой вероятности ложноотрицательного заключения по ТАБ. Случаи ложноотрицательных заключений, как правило, не представляют серьезную клиническую проблему, поскольку в большинстве этих случаев речь идет об аденомах щитовидной железы с нетипичным строением, наиболее оптимальным методом лечения которых также является операция (см. табл. 1).