ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Врожденный гипотиреоз

Thyroid international 3 – 2002
Дельберт А. Фишер (Delbert A. Fisher, M.D.), Сан Хуан Капистрано, Калифорния, США
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены*)

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СКРИНИНГА

Вплоть до середины 20 века, в связи с тем, что уровень тироксина (Т4) сыворотки, который оценивался по концентрации белковосвязанного йода (БСЙ), был одинаков у плода и у беременной, считалось, что Т4 свободно проникает через плаценту. В середине 60-х и 70-х годов, развитие высокочувствительных методов определения ТТГ и тиреоидных гормонов при помощи радиоиммунного анализа (РИА), содействовало развитию исследований по физиологии щитовидной железы животных и человека в фетальном и перинатальном периоде. В результате было показано, что плацента непроницаема для тиреотропного гормона (ТТГ), а также что плацентарный перенос тиреоидных гормонов весьма ограничен и гипофизарно-тиреоидные системы беременной и плода функционируют автономно друг от друга [4 - 8]. Исследования функции щитовидной железы новорожденных описали развитие физиологической гиперфункции щитовидной железы в ответ на повышение уровня ТТГ, стимулированного острым охлаждением околоматочного пространства [9 - 11]. Базируясь на полученных данных, ряд групп ученых сосредоточили свои усилия на разработке скрининга ВГ [12]. J.H. Dussault и C. Laberge адаптировали определение уровня Т4 при помощи РИА для высохших капель крови на фильтровальной бумаге, полученных через 48-72 часа после рождения [13]. В дальнейшем A.H. Klein et al исследовали уровень ТТГ в пуповинной крови [14], P.G. Walfish сопоставил информативность скрининга по уровню Т4 в пуповинной крови и в высохших каплях капиллярной крови [15], а M. Winkler et al предложили скрининг ВГ по определению уровня ТТГ на 5 день после рождения, то есть в то время, когда он в норме уже не отличается от такового у взрослых [16]. Наиболее практичным представлялось использование для скрининга ВГ уже существовавших принципов и базы по скринингу фенилкетонурии. Используя этот подход, J.H. Dussault et al из Квебека провели первое популяционной исследование по скринингу ВГ и доложили его результаты в 1975 году [17]. Для повышения специфичности исследования и уменьшения числа его ложноположительных результатов, определение ТТГ при помощи РИА было адаптировано для высохших пятен крови на фильтровальной бумаге [18, 19].

Параллельно были начаты скрининговые программы в Новой Англии и на Северо-западе США, результаты которых были доложены в 1979 году [20]. Предварительные результаты европейского массового скринингового исследования, в котором в качестве теста первого уровня использовали определение ТТГ в высохшей на фильтровальной бумаге крови, были публикованы в 1980 году [21]. Увеличение чувствительности и автоматизация определения уровня ТТГ привели к тому, что большая часть скрининговых программ в настоящее время использует его в качестве теста первого уровня. К 1992 году скрининг на врожденный гипотиреоз прошли 50 миллионов детей [22]. По данным популяционных исследований на 2002 год, в странах, где проводится скрининг, его ежегодно проходит около 24 миллионов новорожденных. Учитывая, что заболеваемость ВГ составляет около 1 случая на 4000 родов, такой скрининг ежегодно обеспечивает постановку диагноза ВГ у 6 - 8 тысяч детей [23].

Оптимальным временем забора крови с целью скрининга ВГ считается 3 - 5 день жизни, когда происходит снижение уровня ТТГ, который в неонатальном периоде значительно выше, чем у более взрослых детей. Проведение скрининга на более ранних сроках приводит к увеличению числа ложноположительных результатов. По данным большинства программ, доля ложноположительных результатов скрининга ВГ составляет 3 - 5 на 1 случай ВГ. Ранняя выписка из роддома и, таким образом, более ранний забор крови, закономерно увеличивают этот показатель, в связи с чем, ряд программ в качестве нормативных использует более высокие показатели ТТГ, которые характерны для постнатального периода, что приводит к снижению числа ложноположительных результатов до минимума. Чаще всего при проведении скрининга ВГ на 3 - 5 день, в качестве верхней границы норма для ТТГ принимается 20 - 25 мЕд/л [22, 23]. Из-за организационных ошибок, либо, чаще, вследствие отдельных случаев задержки постнатального повышения уровня ТТГ и случаев вторичного ВГ (дефицит ТТГ), при проведении скрининга пропускается около 5% случаев ВГ [22, 24].

Целью скрининга ВГ является как можно более раннее назначение лечения с целью достижения приемлемого IQ. Эту цель достигает большинство скрининговых программ. G. Derksen-Lubsen и P.H. Yerkerk в своем метаанализе, опубликованном в 1996 году, суммировали данные о 675 детях, во время получавших заместительную терапию и контрольной группе из 570 детей [25]. Было показано, что в среднем, при несвоевременном назначении лечения, происходит потеря 6,3 пунктов IQ. К настоящему времени проведено много исследований, оценивающих факторы, влияющие на IQ у детей с ВГ. Наиболее значимыми среди них оказались доза L-T4 и время начала лечения [26, 27].