ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Врожденный гипотиреоз

Thyroid international 3 – 2002
Дельберт А. Фишер (Delbert A. Fisher, M.D.), Сан Хуан Капистрано, Калифорния, США
Русский перевод к.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены*)



ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА

Клинические симптомы, в большинстве случаев, не помогают в ранней диагностике ВГ. Только в 5% случаев ВГ может быть сразу заподозрен у новорожденных на основании данных клинической картины. К ранним симптомам относятся пролонгированная гипербилирубинемия (> 7 дней), низкий голос, вздутый живот, пупочная грыжа, гипотония, увеличенный задний родничок, макроглоссия и увеличение щитовидной железы. Диагноз подтверждают положительные результаты скрининга и последующее исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке [22 - 24, 49]. В неонатальном периоде уровень Т4 менее 84 нмоль/л (6,5 мкг/дл) и уровень ТТГ более 9 мЕд/л - подозрительны в плане ВГ. Примерно 90% детей, у которых в дальнейшем был подтвержден диагноз ВГ, исходно имели уровень ТТГ, превышающий 50 мЕд/л, а 75% - уровень Т4 меньший 84 нмоль/л. Около 20% детей с ВГ исходно имели уровень Т4 в интервале 84 - 165 нмоль/л (6,5 - 13 мкг/дл), как правило, в сочетании с явно повышенным уровнем ТТГ (> 30 мЕд/л). Примерно у 3 - 5% детей с ВГ уровень Т4 находится на нижней границе нормы (85 - 165 нмоль/л), сочетаясь с умеренным повышением уровня ТТГ (9 - 30 мЕд/л), который в дальнейшем постепенно достигал высоких значений. В последней группе детей постановка диагноза ВГ, как правило, базируется на данных повторных динамических обследований. Определение уровня Т3 или реверсивного Т3 имеет весьма ограниченное значение в диагностике ВГ. Автоматизированные системы иммунометрического определения уровня свободного Т4 в значительной мере вытеснили определение уровня общего Т4. Пороговые значения уровня свободного Т4 для диагностики ВГ определены индивидуально для различных методик.

Определение этиологии ВГ в неонатальном периоде не является первоочередной задачей в силу ургентной необходимости проведения заместительной терапии, которая позволит сохранить приемлемый IQ. По многим причинам дифференциальную диагностику лучше отложить до возраста 2 - 3 лет, когда необходимые исследования можно безбоязненно проводить после 1 - 2 месячной отмены заместительной терапии. При наличии в распоряжении соответствующего изотопа и УЗИ, в неонатальном периоде может быть установлен диагноз дисгенезии щитовидной железы. Для радионуклидного сканирования новорожденных изотопом выбора является I-123, который позволяет минимизировать лучевую нагрузку. Может использоваться и технеций, однако он лишь концентрируется тироцитами, но не подвергается органификации. Обнаружение эктопированной ткани щитовидной железы подтверждает её дисгенезию. При отсутствии захвата изотопа речь, как правило, идет об агенезии органа, однако у некоторых детей низкий захват изотопа или его отсутствие обусловлены дефектом рецепторов ТТГ или транспорта йода в железе, а возможно, блокадой рецепторов материнскими блокирующими антителами. У таких детей и их матерей, при наличие в анамнезе у женщин аутоиммунных тиреопатий, целесообразно оценить уровень блокирующих антител к рецептору ТТГ в периферической крови. УЗИ щитовидной железы может оказать помощь в диагностике агенезии или эктопии щитовидной железы.

Определение уровня ТГ может быть полезно в случаях отсутствия захвата по данным сцинтиграфии или наоборот, при обнаружении нормальной сцинтиграммы. В первом случае, отсутствие в крови ТГ свидетельствует об агенезии щитовидной железы, а во втором - о наличии дефекта синтеза ТГ. У детей с дисгенезией щитовидной железы определяется повышение уровня ТГ, уровень которого будет зависеть от массы резидуальной тиреоидной ткани и степени её стимуляции. При этом уровень ТГ, как правило, не превышает 1000 пмоль/л (660 нг/мл). Значительное повышение уровня ТГ (> 1000 пмоль/л) может наблюдаться у детей с ВГ, развившемся в результате дефектов синтеза тироксина, которые не затрагивают способность щитовидной железы продуцировать ТГ. Уровень кальцитонина при агенезии щитовидной железы также низок и его определение не имеет преимуществ по сравнению с определением уровня ТГ. Определение костного возраста позволяет выявить признаки внутриутробного дефицита тиреоидных гормонов.

Значительно сложнее дело обстоит с диагностикой вторичного ВГ, который не выявляется при скрининге, подразумевающем определение одного только уровня ТТГ. При вторичном ВГ выявляется снижение уровня Т4 и/или свободного Т4, в сочетании с нормальным или соответствующем нижней границе нормы уровнем ТТГ. Тем не менее, чаще всего такие изменения встречаются у недоношенных детей или при низком уровне тироксин-связывающего глобулина (ТСГ). Определение уровня свободного Т4 и ТСГ позволяет дифференцировать указанные состояния. В любом случае необходимо тщательное физикальное исследование ребенка, которое может обнаружить признаки гипотиреоза, что потребует проведения тестов, исключающих гипофизарную недостаточность. Недостаточное повышение уровня ТТГ в тесте с ТРГ подтверждает гипофизарный генез дефицита ТТГ. В случае, если пиковый уровень ТТГ оказывается нормальным и/или пролонгированным и при этом определяется адекватный 4-х часовой ответ Т4, наиболее вероятно речь идет о дефиците ТРГ гипоталамуса. Дефицит ТТГ может быть изолированным или сочетаться с недостаточностью других гормонов гипофиза.