ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 1

Современные концепции диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии

Герасимос Крассас1, Вильмар Вирсинга2
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Panagia General Hospital, Thessaloniki, Greece
Department of Endocrinology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, The Netherlands
Thyroid international 4 — 2005 (перевод В.В. Фадеева)



В. Хирургическое лечение

Кумулятивная вероятность того, что пациенту понадобится какой-то вариант оперативного вмешательства на глазах увеличивается от 5% в течении 1 года после постановки диагноза ЭОП до 21,8% на протяжении последующих 10 лет. У пациентов старше 50 лет эта вероятность выше по сравнению с более молодыми [76].

1. Декомпрессия орбиты

Многие симптомы и проявления ЭОП являются результатом экспансии ретробульбарных тканей из замкнутой полости орбиты. Если при помощи иммуносупрессивной терапии делается попытка уменьшения объема содержимого глазницы, то хирургическая декомпрессия направлена на увеличения объема самой глазницы. Декомпрессионная операция показана в той ситуации, когда экспансия ретробульбарной клетчатки привела к выраженному проптозу с изъявлением роговицы, подвывиху глазного яблока из орбиты, формированию выраженного косметического дефекта или при развитии компрессионной нейропатии зрительного нерва [76]. Декомапрессия орбиты может быть выполнена по любой из четырёх стенок, но наиболее эффективно удаление стенки соседнего синуса, в которой выходит часть клетчатки. По данным клинических и экспериментальных исследований декомпрессия по двум стенкам орбиты приводит к уменьшению проптоза на 3 — 6 мм [77] в связи с чем она используется наиболее часто. Удаление ретробульбарной клетчатки приводит к уменьшению проптоза примерно на 2 мм [78].

2. Операции на глазодвигательных мышцах

Диплопия может быть одной из наиболее сложных проблем среди развивающихся при ЭОП как для пациента, так и для врача. К счастью она значительно выражена у меньшей части пациентов с ЭОП. Так по данным одного исследования, которое проводилось с 1976 по 1990 год в Миннесоте, диплопия была выявлена у 20 из 120 (17%) пациентов с ЭОП [6]. Диплопия может быть преходящей или стойкой, она может проявляться только при усталости глаз с вечеру или возникать при отведении глаз в определенную сторону. Она в наибольшей степени снижает работоспособность пациента, если сохраняется при взгляде прямо перед собой или при чтении, поскольку это наиболее используемые положения глаз. Классификация диплопии представлена в табл. 4.

табл. 4. Классификация диплопии
1. Диплопии нет
2. Возникает периодически, только при усталости
3. Непостоянная, только при взгляде в одну из сторон
4. Постоянная, но корригируется призматическими очками
5. Непостоянная и не корригируется призматическими очками


 

Практически во всех случаях диплопия при ЭОП связана с укорочением ГДМ. Хирургическое лечение в основном показано пациентам, у которых диплопия имеет длительный стойкий характер или пациентам, у которых не удается корригировать диплопию при помощи призматических очков. Оптимальное время вмешательства не вполне понятно. Если у пациента нет показаний для декомпрессии орбиты или если ему проводилась рентгенотерапия, до проведения операции на ГДМ достаточно интервала в 6 месяцев после наступления клинической стабильности [76].

3. Операции на веках

При ЭОП могут развиваться различные изменения со стороны век [79], которые включают ретракцию, лагофтальм, проз, дерматохалазис, отек, пролапс слезной железы и орбитальной клетчатки. Существует два основных метода коррекции ретракции верхнего века. Рассечение кожи проводится либо в области верхней наружной части века либо осуществляется задний внутренний конъюнктивальный доступ. Каждый вариант имеет как плюсы, так и минусы. Наиболее частой проблемой хирургического лечения ретракции верхнего века при ЭОП является установление после операции неправильного уровня века. В заключении следует заметить, что абсолютное большинство пациентов с ЭОП не требует оперативного лечения. В том же случае, если оно показано, зрительные функции и внешний вид позволяют улучшить декомпрессия орбиты, а также операции на глазодвигательных мышцах и веках.

4. Профилактика эндокринной офтальмопатии

Общую концепцию профилактики иллюстрирует рисунок 2. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития заболевания путем воздействия на факторы риска, вторичная профилактика — на ранее выявление заболевания, когда оно ещё не проявляет себя клинически, особенно в случае, если ранее выявление будет способствовать улучшению результатов лечения. Наконец, третичная профилактика направлена на лечение с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений [80].

Если говорить в целом об аутоиммунных заболеваниях ЩЖ (АЗЩЖ), их первичная профилактика должна быть направлена на элиминацию факторов окружающей среды, которые способствуют их развитию. Бессимптомная стадия естественного течения АЗЩЖ может быть выявлена (вторичная профилактика) при помощи определения антител к ЩЖ в сыворотке, при выявлении которых не редко можно обнаружить субклиническое нарушение функции ЩЖ. Примером третичной профилактики при заболеваниях щитовидной железы может быть предотвращение декомпенсации заболевания или передозировки рядом препаратов [81].

Когда речь идет об ЭОП, её вторичная профилактика в значительной мере затруднена, поскольку для неё неизвестны специфические сывороточные маркеры, которые бы позволили установить диагноз на ранней стадии. Тем не менее, хорошо известно, что субклинически протекающая ЭОП часто встречается у пациентов с тиреотоксикозом, развивающимся при БГ. Такие пациенты в общей массе имеют более выраженный проптоз, чем в контрольной группе; кроме того, у них в 61% случаев несколько повышено внутриглазное давление [82], а при КТ или УЗИ в 70 — 90% случаев выявляются утолщенные ГДМ [34]. Как указывалось, примерно у трети пациентов с БГ манифестации ЭОП предшествует достаточно длительный период изолированного поражения ЩЖ, проявляющееся тиреотоксикозом. В этот период с достаточно высокой вероятностью у пациента имеет место субклинически развивающаяся ЭОП, воздействие на которую вполне можно считать вторичной профилактикой. Если принять концепцию, в соответствии с которой тиреотоксикоз и ЭОП являются компонентами одного заболевания, и то, что поражение ЩЖ и структур глаза являются разными фенотипическими вариантами БГ, можно предполагать различные варианты превентивных мероприятий, которые представлены на рис. 3. Ряд факторов риска развития и прогрессирования ЭОП к настоящему времени выявлены (табл. 5), но их список, вероятно, намного длиннее и является предметом дальнейшего изучения. Часть этих факторов предотвратимы, а часть нет [83].

табл. 5. Факторы риска развития и прогрессирования ЭОП [83]
Факторы риска Комментарий
Непредотвратимые
Генетические Не достаточно изучены
Возраст Повышен риск развития между 50 и 70 годами
Пол Тяжелее протекает у мужчин (пожилых)
Предотвратимые
Курение Доказанная ассоциация с развитием и прогрессированием ЭОП, а также с худшими результатами лечения
Нарушение функции ЩЖ Негативное влияние как гипер-, так и гипотиреоза
Терапия 131I Прогрессирование ЭОП у 15% пациентов