ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3
К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объёма щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику
Д.Е. Шилин ckb@telemednet.ru
Доцент кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста
Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ
1. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ СЛУЧАЕВ ПОГРАНИЧНОГО ОБЪЁМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В связи с официальным признанием государственной службой санитарно-эпидемиологического надзора РФ начавшейся децелерации (ретардации) физического развития у детского населения России (1994), а также с учётом возросшей распространённости случаев пониженного питания у детей и дефицита массы тела у подростков, решали вопрос о том, насколько новые западноевропейские стандарты объёма ЩЖ превышают прежнюю норму. Используя расчёт средних фактических показателей площади поверхности тела у обследованных российских детей на каждый год жизни, установили, что нормативы Деланжа превышают возрастные показатели Гутекунста на 37% (в разном возрасте от 14 до 66%; таблица 4). У девочек новая норма превышает старую в большей степени (на 46%), чем у мальчиков (27%). Подобные расхождения обнаруживаются и при сопоставлении собственно возрастных стандартов (таблица 5). Независимо от пола ребёнка расхождения особенно велики в возрасте 6-12 лет (в пубертате они более сглажены). А поскольку именно эта возрастная группа, по рекомендациям ВОЗ, служит индикаторной при установлении зобной эндемии, следует ожидать, что в тех регионах, где до настоящего времени уже была проведена эндемическая оценка по прежним нормативам, в связи со сменой самого понятия "зоб" (с учётом критериев диагностики по уточнённым стандартам) следует ожидать существенного снижения показателей его распространённости.
Таблица 4
Нормативы объёма щитовидной железы (мл) у детей
| ВОЗРАСТ | R. Gütekunst et al.(1991) | F. Delange et al. (1997) | |||||
| девочки | мальчики | ||||||
| (лет) | норма | ППТ1 | норма | ППТ1 | норма | ||
| 6 | 3,5 | 0,8 | 4,8 | 37 | 0,8 | 4,7 | 34 |
| 7 | 4,0 | 0,9 | 5,9 | 48 | 0,9 | 5,3 | 33 |
| 8 | 4,5 | 1,0 | 7,1 | 58 | 1,0 | 6,0 | 33 |
| 9 | 5,0 | 1,1 | 8,3 | 66 | 1,1 | 7,0 | 40 |
| 10 | 6,0 | 1,2 | 9,5 | 58 | 1,2 | 8,0 | 33 |
| 11 | 7,0 | 1,3 | 10,7 | 53 | 1,2 | 8,0 | 14 |
| 12 | 8,0 | 1,4 | 11,9 | 49 | 1,3 | 9,3 | 16 |
| 13 | 9,0 | 1,5 | 13,1 | 46 | 1,4 | 10,7 | 19 |
| 14 | 10,5 | 1,5 | 13,1 | 25 | 1,6 | 14,0 | 33 |
| 15 | 12,0 | 1,6 | 14,3 | 19 | 1,6 | 14,0 | 17 |
| В целом, независимо от возраста | девочки | +46% | мальчики | +27 % | |||
| В целом, независимо от возраста и пола | В среднем, + 37%(14ё66) | ||||||
1 ППТ для популяции детей РФ 1992-97 г.г. на год жизни (n=2778)
2 Прирост к верхней возрастной границе нормы по Gütekunst (1991)
Таблица 5
Нормативы объёма щитовидной железы (мл) у детей
| ВОЗРАСТ | R. Gütekunst et al. (1991) | F. Delange et al.(1997) | |||
| девочки | мальчики | ||||
| (лет) | норма | норма | норма | ||
| 6 | 3,5 | 5,0 | 43 | 5,4 | 54 |
| 7 | 4,0 | 5,9 | 48 | 5,7 | 43 |
| 8 | 4,5 | 6,9 | 53 | 6,1 | 36 |
| 9 | 5,0 | 8,0 | 60 | 6,8 | 36 |
| 10 | 6,0 | 9,2 | 53 | 7,8 | 30 |
| 11 | 7,0 | 10,4 | 49 | 9,0 | 29 |
| 12 | 8,0 | 11,7 | 46 | 10,4 | 30 |
| 13 | 9,0 | 13,1 | 46 | 12,0 | 33 |
| 14 | 10,5 | 14,6 | 39 | 13,9 | 32 |
| 15 | 12,0 | 16,1 | 34 | 16,0 | 33 |
| В целом, независимо от возраста | девочки | +47% | мальчики | +36 % | |
| В целом, независимо от возраста и пола | В среднем, + 41% (29ё60) | ||||
* Прирост к верхней возрастной границе нормы по Gütekunst (1991)
Согласно нашим специальным расчётам (см. ниже), можно предполагать, что йоддефицитные территории с ранее установленной лёгкой и в ряде случаев со среднетяжёлой зобной эндемией при переоценке данных будут признаны неэндемичными, поскольку в регионах с прежней частотой зоба до 25 % по новым критериям не будет достигнута даже рубежная планка эндемии, равная 5%. Так, в одном из обследованных нами "чистых" йоддефицитных районов (медиана йодурии 4,6 мкг/дл, тиреоглобулина – 22 мкг/л, частота повышения ТТГ у новорожденных 17%) показатель распространённости зоба, равный 8% по Гутекунсту, не обсуждая в деталях некоторые технические сложности, возникающие при использовании новых стандартов, считаем необходимым остановиться на главных клинических проблемах.
. Это, безусловно, потребует определенной перестройки в организации системы массовых противозобных мероприятий и вызовет ненужные, но возможные, споры об этиологической роли дефицита йода в формировании зоба.Разумеется, пересмотр стандартов тиреоидного объёма в сторону их существенного завышения приведёт и к необходимости переоценки индивидуальных клинико-ультразвуковых заключений о величине ЩЖ и к ревизии диагноза. С такой необходимостью в переходном периоде столкнётся в своей практической деятельности каждый педиатр-эндокринолог. По нашим подсчётам, группа детей, состоящих на диспансерном учете по поводу диффузного эутиреоидного зоба и получающих противозобное лечение, должна будет сократиться примерно на 80%, то есть почти в пять раз. Так, если ранее суммарная частота зоба, по прежним представлениям, в нашей совокупной выборке составляла 30,2%, то после появления критериев ВОЗ она уменьшилась до 6,7%.
Таким образом, после уточнения диагноза четверо из каждой пятерки детей будут признаны "выздоровевшими" и потребуют отмены терапии (причем даже в случаях, когда эффекта от ранее проводившегося лечения не было или оно не проводилось вовсе). Следует упомянуть, что в настоящее время нет никаких рекомендаций по технологии снятия диагноза в такой ситуации, и пока не появилось ни одного деонтологического совета по этике общения лечащего врача с родителями этих пациентов.
В целом, исходя из представленной статистики и из расчёта на всю популяцию, среди детского населения центрально-европейской части России, проживающего на территориях с доказанным йододефицитом и разной степенью антропогенного загрязнения среды (то есть в условиях сочетанного воздействия известных струмогенов), практически у каждого четвёртого ребёнка (30,2% – 6,7% = 23,5%) ЩЖ по размерам следует относить к центильному коридору "между двумя нормами", то есть они составляют категорию лиц с пограничным тиреоидным объёмом (ПО; рис. 3). Поскольку именно за счёт этой группы детей распространённость зобной эндемии в РФ в ближайшее время формально резко снизится, совершенно оправдан, с клинической точки зрения, вопрос о том, кого из них нам придётся признать действительно здоровыми? Насколько благополучна и состоятельна ЩЖ у детей с "дезертировавшим" диагнозом зоба? Целесообразно ли в будущем выделять детей с ПО в особую группу наблюдения?
Распространенность у детей случаев
пограничного объёма щитовидной железы
Частота ПО, %
 |
Всего | |
Москва | |
Центр РФ | |
Чистые районы | |
Наблюдаемые районы |
Отчасти ответы на эти вопросы мы попытались найти, оценивая различные параметры "тиреоидного здоровья" у детей с ПО. Мы располагаем данными обследования 600 детей с ПО, которые по поло-возрастному составу соответствовали двум группам сопоставления. В обеих группах сравнения имелось совпадение оценок интерпретации УЗ-объёма по нормативам Деланжа и Гутекунста: одна группа была представлена детьми, имевшими неувеличенный, а другая – увеличенный объём по обоим стандартам.
