ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 3
К вопросу о внедрении международных нормативов ультразвукового объёма щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику
Д.Е. Шилин ckb@telemednet.ru
Доцент кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста
Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ
3. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С ПОГРАНИЧНЫМ ОБЪЁМОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
У каждого восьмого ребёнка с ПО ЩЖ (рис. 7) в сыворотке определялся патологически высокий уровень тиреоглобулина (>50 мкг/л; у 12,4% с колебаниями по районам 5,9ё 46,2%). Избыточная "утечка" этого специфического тиреоидного белка в системный кровоток, как известно, характеризует повышенную пролиферативную активность ЩЖ и свойственна течению быстро растущего зоба.
Распространенность случаев повышенных уровней тиреоглобулина среди детей с пограничным объёмом щитовидной железы
Частота Тг > N %
 |
Центр РФ | |
Чистые районы | |
Наблюдаемые районы |
Морфологическая перестройка тиреодной ткани в такой ситуации ведет к риску формирования узловой патологии (смешанному зобу). К моменту нашего обследования у части детей с ПО этот риск уже успел реализоваться (рис. 8) – среди них у 2% обнаружены узлы (со средним УЗ-объёмом 1,43 мл), тогда как в группе с несомненно нормальным объёмом (по обеим нормам) они встретились только в 0,7% случаев и имели существенно меньшие размеры (0,17 мл).
Распространенность узлового зоба
среди детей с пограничным обёмом
щитовидной железы
Частота узлов, %
|
Центр РФ | |
Чистые районы | |
Наблюдаемые районы |
Но особенно убедительным, на наш взгляд, аргументом в пользу зобной трансформации ЩЖ у детей с ПО служат результаты морфологического исследования тиреоидной ткани, выполненного совместно с к.б.н. М.Э. Бронштейн (рис. 9). Ретроспективный цитологический анализ данных пункционной биопсии ЩЖ у детей с I-II степенью её увеличения (по пальпаторной шкале ВОЗ 1994 г.; n= 40) показал, что микроскопическая характеристика ткани идентична как при ПО (напомним, что это зоб по Гутекунсту и норма по Деланжу), так и при явном зобе (по обоим нормативам).
Цитология пунктатов зоба
в зависимости от размеров щитовидной железы
[ВО ВНЕШНЕМ КРУГЕ - ПО DELANGE (n=20), ВО ВНУТРЕННЕМ - ПО GUTEKUNST (n=20)]
 |
|
Аутоиммунный тиреоидит |
|
Коллоидный зоб | |
|
Коллоидный полиферирующий зоб | |
|
Паренхиматозный зоб |
В условиях йодной недостаточности общность патологической перестройки структуры ЩЖ сводится независимо от величины органа к следующему:
- а) во всех случаях выявляются те или иные зобные изменёния, и ни в одном пунктате микроскопическая картина не соответствовала нормальному морфологическому строению тиреоидной ткани;
- б) в 90% наблюдаются классические признаки, характерные для эндемического зоба у детей (три морфологических варианта);
- в) преобладают случаи коллоидного зоба (75%), преимущественно – частично пролиферирующего;
- г) аутоиммунный тиреоидит встречается в 10 %.
Единственной особенностью зобной морфологии ЩЖ у детей с ПО следует признать только несколько меньшую частоту преимущественно коллоидного варианта эндемического зоба. Но это ни в коем случае не служит поводом для опровержения единого механизма зобной трансформации ЩЖ при ПО и явном зобе. Скорее, наоборот, это обстоятельство наряду с перечисленными универсальными признаками, дает основание полагать, что ЩЖ при ПО уже начинает "болеть" и представляет собой раннюю стадию формирующегося зоба, которая по мере прогрессирования до стадии явного зоба (по нормативам Деланжа) склонна к нарастанию частоты и степени коллоидизации паренхимы.
Таким образом, цитологический анализ структуры тиреоидной ткани даёт основание относить случаи ПО к формирующейся (или уже сформировавшейся?) струме, которая является не морфологической, а волюмометрической стадией зобной трансформации.
Суммируя результаты выполненного исследования, можно заключить, что при полной клинической оценке детей, а не только их обеспеченности йодом (что было единственным критерием включения в "норму" по проекту ICCIDD), при ПО выявляются разнообразные морфофункциональные нарушения тиреоидного статуса (с большей или меньшей частотой, более или менее выраженные), которые вызывают обоснованное сомнение в правомочности признания этой группы населения абсолютно здоровой. По нашему опыту, ПО в йоддефицитной местности, скорее всего, не является доброкачественным состоянием. Бесспорно лишь то, что такие дети, проживая в условиях сохраняющегося некомпенсированного дефицита йода, так же как и остальные (с зобом и без него) подвергаются очевидному риску прогрессирования патологии и манифестации её более грубых вариантов (узлообразование). Для предупреждения этого они нуждаются в неотложной коррекции йодного баланса известными профилактическими методами и в динамическом наблюдении.
Возвращаясь к изречению великого немецкого поэта, ставшему эпиграфом к статье, выражаем уверенность в том, что публикуемые аналитические данные будут восприняты практическими врачами как очередное напоминание: видеть за многочисленными директивными документами, нормативами, инструкциями самого ребёнка, комплексно оценивать его клинический статус наряду с данными вспомогательного обследования и руководствоваться в клинической практике соблюдением профилактических принципов педиатрии.
Нормативы, предложенные ВОЗ и внедряемые в отечественное здравоохранение, обладают исключительным достоинством – выявлять случаи несомненного увеличения ЩЖ, то есть явный зоб большого размера, требующий лечения. Они сослужат, безусловно, прогрессивную роль в унификации подходов к выявлению новых очагов зобной эндемии в России, они:
- станут научным обоснованием организационных решений по преодолению йодной недостаточности,
- должны лечь в основу динамической оценки течения и напряженности эндемического процесса на эндемичных территориях Российской Федерации;
- явятся простым и надежным инструментом в эндемичных регионах для расчёта материальных затрат, необходимых для закупок йодированных продуктов питания, лекарственных препаратов йода и тиреоидных гормонов, ультразвуковой аппаратуры, планирования медицинских кадров и т.п.;
- послужат отправной точкой в налаживании системы и разработки программы борьбы с зобом и другими проявлениями дефицита йода, а также ориентиром для оценки эффективности внедряемой йодной профилактики.
Тем не менее, рекомендуемые новые стандарты обладают определённым недостатком: они не чувствительны для диагностики начальных стадий зоба, когда патологический процесс, доказываемый морфологическими и/или лабораторными тестами, улавливаемый даже пальпаторно (по изменёнию консистенции ткани и поверхности долей), но пока не успел привести к резкому увеличению объёма ЩЖ. Проведенный нами анализ, не обсуждая в деталях некоторые технические сложности, возникающие при использовании новых стандартов, считаем необходимым остановиться на главных клинических проблемах.
а также отдельные публикации коллег, появившиеся за три последних года по вопросу адекватности стандартов нормы для объёма ЩЖ у детей и подростков, указывают на возможность и целесообразность их уточнения и коррекции в ближайшем будущем (после апробации в широкой клинической практике, а также после обстоятельной научной экспертизы на эпидемиологической основе).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕДРЕНИЮ НОВЫХ СТАНДАРТОВ ТИРЕОИДНОГО ОБЪЁМА У ДЕТЕЙ (ВОЗ, 1997)
На наш взгляд, они должны сводиться к следующим принципиальным советам:
- В отечественном здравоохранении для эпидемиологической оценки наличия зобной эндемии и её тяжести, с целью принятия организационных решений по её ликвидации, мониторингу и последующей профилактике, а также методической унификации статистической отчётности, целесообразно при проведении массового скринирующего обследования детского населения применять нормативные стандарты, предложенные в 1997 году ВОЗ (Ф. Деланж и соавт.);
- В практике детского эндокринолога, признавая нормативы ВОЗ критерием диагностики явного зоба (как несомненного заболевания), при наличии у ребёнка пограничного объёма ЩЖ (когда показатель находится в пределах ниже стандарта Деланжа, но превышает стандарт Гутекунста) целесообразно использовать индивидуальный подход:
- при изменёниях эхоструктуры/эхогенности тиреоидной ткани продолжать клиническое обследование (исключать АИТ!),
- при неизменённой эхограмме проводить динамическое наблюдение путём повторного УЗИ ЩЖ в диспансерных условиях на фоне индивидуальной йодной профилактики.
- Детям с нормальным объёмом ЩЖ (по обоим нормативам) при проживании в условиях доказанного дефицита йода необходимо проводить групповую йодную профилактику эндемического зоба;
- С научной точки зрения, целесообразно продолжить исследования по оценке диагностической ценности нормативов УЗ-объёма ЩЖ, предложенных ВОЗ в качестве международных стандартов, с целью их дальнейшего усовершенствования.
