ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 5-6

Эпидемиология и этиологическая структура узлового зоба по данным аутопсий

Зайратьянц О.В.
Московский городской Центр патологоанатомических исследований (руководитель – главный патологоанатом Комитета здравоохранения Москвы, проф. О.В. Зайратьянц) при Городской клинической больнице № 33 им. А.А. Остроумова (главный врач — проф. С.В. Колобов)



Аутоиммунный тиреоидит встретился у 8% женщин, что было в 4 раза чаще, чем у мужчин. У мужчин с одинаковой частотой выявлялись его гипертрофическая и атрофическая формы, а у женщин их соотношение составило 4,5 : 1. Частота аденом (преимущественно, микро- и макрофолликулярных, реже – эмбриональных и единичных — из В-клеток) составила 9%, причем у женщин они встретились в 2 раза чаще, чем у мужчин. Кисты, точнее, псевдокисты, возникшие в результате дистрофических изменений и некроза гиперпластических узлов или аденом, и превышавшие диаметр 1 см. были редки (0,5% случаев). Рак ЩЖ (27 случаев — 4% от числа аутопсий) был представлен высоко- и умереннодифференцированным папиллярным и фолликулярным (3,5% наблюдений, соотношение 1 : 2,4), а также метастазами рака легкого, почки и желудка в ЩЖ (3 случая — 0,5% от числа аутопсий). Его частота у мужчин и женщин достоверно не отличалась, но у мужчин он появлялся в возрастной группе 41-50 лет, а у женщин – на 20 лет позже.

В связи с частым сочетанием различных патологических процессов в ЩЖ особенно при таком клиническом понятии, как узловой зоб, для анализа его этиологической структуры необходимо было исследовать частоту и сущность изменений конкретных узлов диаметром 1 см. и более, число которых в одной ЩЖ колебалось от 1 до 5, а размеры – от 1 до 4,5 см. (Табл. 7, 8).

Таблица 7. Частота (абс., %) узлов щитовидной железы (диаметром 1 см. и более).

Частота узлов Возраст (лет) Всего
  < 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 и >  
Мужчины 1 3% 3 8% 5 13% 6 15% 8 21% 14 35% 2 5% 39 100%
Женщины 0 2 2% 0 7 8% 15 17% 39 43% 27 30% 90 100%
ИТОГО 1 1% 5 4% 5 4% 13 10% 23 18% 53 41% 29 22% 129 100%


 

Узлы диаметром 1 см. и более преобладали у мужчин и женщин в возрасте 71-80 лет (35% и 43%), причем у мужчин, в отличие от женщин, 24% узлов наблюдались у лиц в возрасте до 50 лет (у женщин – лишь 2%). В то же время, у мужчин старше 81 года было выявлено только 5%, а у женщин такого же возраста — 30%. Таким образом, узлы ЩЖ у мужчин появлялись в более раннем возрасте, хотя встречались в среднем в 1,5 раза реже, чем у женщин (см. табл. 5), что косвенно указывает на различия в их этиологии и патогенезе.

Если узлы диаметром 1 см. и более (т.е. узловой зоб) встретились в 12% наблюдений, то узлы меньших размеров (от 0,1 до 0,9 см.) – в 16%, причем у мужчин – в 12% и женщин – в 19%. Распределение их по возрастным группам совпадало с тенденцией, характерной для крупных узлов. Всего из общего числа выявленных в ЩЖ узлов (377) диаметром менее 1 см. было 68%, от 1 до 2 см. – 28% и более 2 см. – 4%. Соотношение узлов в правой и левой долях ЩЖ было у мужчин 1 : 1,1 а у женщин, напротив, – 1,1 : 1.

Гистологическое исследование узлов, диаметром 1 см. и более, выявило, что 72% их представлены полностью или частично отграниченными соединительнотканной капсулой от остальной ткани ЩЖ участками неизмененной или атрофичной (в единичных случаях), или, чаще, зобно измененной ткани (участки коллоидного или паренхиматозного строения разной степени функциональной активности). Частота таких изменений у мужчин составила 59%, у женщин – в 1,3 раза чаще (см. табл. 8).

Таблица 8. Этиологическая структура (в %) узлов щитовидной железы (диаметром 1 см. и более).

Частота (%) Возраст (лет) Всего
  < 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 и >  
Мужчины. Число узлов, абс. 1 3 5 6 8 14 2 39
Зобные, рубцовые и атрофические изменения 100 100 80 33 50 57 50 59
Аутоиммунный тиреоидит 0 0 0 17 0 0 0 3
Аденома 0 0 20 50 25 29 50 28
Киста 0 0 0 0 12,5 7 0 5
Рак 0 0 0 0 12,5 7 0 5
Женщины. Число узлов, абс. 0 2 0 7 15 39 27 90
Зобные, рубцовые и атрофические изменения 0 100 0 72 80 76 77 78
Аутоиммунный тиреоидит 0 0 0 0 7 8 4 6
Аденома 0 0 0 14 13 8 19 12
Киста 0 0 0 14 0 0 0 1
Рак 0 0 0 0 0 8 0 3
ИТОГО. Число узлов, абс. 1 5 5 13 23 53 29 129
Зобные, рубцовые и атрофические изменения 100 100 80 53 71 72 76 72
Аутоиммунный тиреоидит 0 0 0 8 4 6 3 5
Аденома 0 0 20 31 17 13 21 17
Киста 0 0 0 8 4 2 0 2
Рак 0 0 0 0 4 7 0 4


 

Наиболее вероятно, что причинами развития таких узлов (полностью отграниченных от ткани ЩЖ) или псевдоузлов (частично отграниченных) явились: трансформация диффузного зоба в узловой с неравномерными пролиферативными изменениями паренхимы и склерозом стромы, очаговые рубцовые изменения ЩЖ в ходе ее атрофии (в т.ч. в исходе тиреоидитов) или дистрофических изменений и некроза аденом. По-видимому, в отдельных случаях такие узлы могут являться врожденными аномалиями развития ЩЖ (четко отграниченные узлы с неизмененным строением паренхимы), либо формироваться в исходе хронической ишемии ЩЖ у больных с тяжелыми поражениями ее сосудов при гипертонической болезни и атеросклерозе (узлы или псевдоузлы, окруженные рубцовой тканью, в т.ч., постинфарктными рубцами, с атрофией и очагами гиперплазии паренхимы). Второе место в этиологической структуре узлов занимали аденомы (17% наблюдений, 28% — у мужчин и в 2 раза реже – 12% — у женщин). Достоверной связи гистологического типа аденом с наличием сформированного узла диаметром 1см. и более не прослеживалось. Однако такие узлы формировали только 39% из числа всех аденом (58% — у мужчин и 29% — у женщин), а прочие 61% аденом были диаметром менее 1 см. (Табл. 9).

Таблица 9. Частота (абс., %) аденом щитовидной железы, формировавших узлы, диаметром менее 1 см. и узлы, диаметром 1 см. и более.

Частота, пол Диаметр узла Всего
  Менее 1 см. 1 см. и более  
Мужчины 8 42% 11 58% 19 100%
Женщины 27 71% 11 29% 38 100%
ИТОГО 35 61% 22 39% 57 100%


 

Третье место (5%) в структуре узлов, диаметром 1 см. и более, занимали варианты аутоиммунного тиреоидита (за редким исключением — гипертрофическая форма тиреоидита Хасимото). Однако у мужчин его частота составила лишь 3% и в структуре узлов он уступал кистам и раку (по 5%). У женщин аутоиммунный тиреоидит встретился в 6% узлов. Обычно выявлялись псевдоузлы из гиперплазированной паренхимы ЩЖ, нередко с фолликулами из клеток Гюртля, с крупными лимфоидными фолликулами, макроскопически имевшие вид узлов неправильной формы размерами от 1 до 2,5 см.

Рак ЩЖ в среднем занимал 4-е место (4%) в этиологической структуре узлов, диаметром 1 см. и более. Однако у мужчин его частота составила 5% (3-е место в структуре узлов мужчин), а у женщин – 3% (4-е место). У мужчин в возрасте 61-80 лет 7-12,5% узлов оказались фолликулярным (50%) раком или метастазами рака в ЩЖ (50%). У женщин в возрасте 71-80 лет 8% узлов были представлены в равном соотношении папиллярным, фолликулярным раком и метастазами рака в ЩЖ. Однако только в 19% от числа всех выявленных случаев рака ЩЖ (18% у мужчин и 19% — у женщин) эти опухоли формировали узлы диаметром 1 см. и более, а в 81% рак был выявлен гистологически либо в узлах диаметром менее 1 см. (52%), либо, в 29% случаев, макроскопически видимые узлы вообще не формировались (Табл. 10). Представляет интерес, что как папиллярный, так и фолликулулярный рак со сходной частотой не формировали узлов размерами 1 см. и более (соответственно, 88% и 86%), а метастазы рака в ЩЖ в 67%, наоборот, имели вид крупных узлов.

Таблица 10. Частота (абс., %) рака щитовидной железы, формировавшего узлы, диаметром менее 1 см. и узлы, диаметром 1 см. и более

Частота, пол Диаметр узла Всего
  Менее 1 см. или без видимого узла 1 см. и более  
Мужчины 9 82% 2 18% 11 100%
Женщины 13 81% 3 19% 16 100%
ИТОГО 22 81% 5 19% 27 100%


 

Реже всего, в старших возрастных группах, у 5% мужчин и 1% женщин, узлы диаметром 1 см. и более были представлены полностью инкапсулированными (истинные узлы) псевдокистами, развившимися в исходе дистрофических изменений и некроза участков ткани ЩЖ или, возможно, ее аденом. Истинные кисты (с эпителиальной выстилкой, или тератомы) среди изученных аутопсий обнаружены не были.

Таким образом, среди 629 аутопсий умерших в возрасте от 19 до 98 лет (47% — мужчин и 53% — женщин) узловой зоб (ЩЖ с узлами, диаметром 1 см. и более) составил 12% (9% — у мужчин и 14% — у женщин). Частота мононодулярного зоба была 7%, мультинодулярного – 5% (4% — у мужчин и 6% — у женщин). Этиологическая структура узлов и псевдоузлов, диаметром 1 см. и более, была представлена зобными, рубцовыми и атрофическими изменениями ткани ШЖ в 72% наблюдений (59% — у мужчин и 78% — у женщин), в 17% — аденомами (28% — у мужчин и 12% — у женщин), в 5% — аутоиммунным тиреоидитом (3% — у мужчин и 6% — у женщин), в 4% — раком ЩЖ (5% — у мужчин и 3% — у женщин) и в 2% — псевдокистами (5% — у мужчин и 1% — у женщин). Чаще всего рак выявлялся в узлах, диаметром 1 см. и более у мужчин в возрасте 61-80 лет (7-12,5%) и не выявлялся у женщин в возрасте до 71 года. Из всех случаев рака ЩЖ (4% от числа всех аутопсий), 19% случаев были представлены узлами, диаметром 1 см. и более, 52% — узлами, размерами от 0,1 до 0,9 см. и 29% — были без макроскопически видимых узлов. В этиологии, пато- и морфогенезе узловых образований ЩЖ следует выделить главные факторы: чаще, особенно у женщин — гиперпластические, атрофические и склеротические процессы, реже – неопластические (особенно у мужчин, старше 60 лет), а также врожденные аномалии развития и посттравматические изменения (травмы, хирургические операции). Среди атрофических и склеротических процессов, наряду с хорошо известными, обусловленными эндокринными нарушениями или тиреоидитами различной этиологии и патогенеза, которые могут приводить как к диффузной атрофии ЩЖ, так и к формированию узлового зоба, следует выделить ишемическую болезнь ЩЖ у больных тяжелой гипертонической болезнью и атеросклерозом с поражением артериального русла ЩЖ.