ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 2
Новые рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба
Перевод и предисловие В.В. Фадеева
Статья опубликована в журнале «Клиническая
РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВОГО ЗОБА
Анамнез и физикальное обследование
- Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С)
- ТАБ показана при всех пальпируемых узловых образованиях; риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании и многоузловом зобе (уровень В)
- Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):
- Заболевания ЩЖ у родственников
- Заболевание шеи и их лечение в анамнезе
- Увеличение размеров шеи
- Охриплость, дисфония, дисфагия или одышка
- Расположение, плотность и размер узлового образования
- Болезненность или боль в области шеи
- Шейная лимфаденопатия
- Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза
- Заболевания ЩЖ у родственников
- Факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):
- Облучение головы и шеи в анамнезе
- Медуллярный рак или МЭН-2 у родственников
- Возраст моложе 20 или старше 70 лет
- Мужской пол
- Рост узлового образования
- Плотная или твердая консистенция
- Шейная лимфаденопатия
- Несмещаемое узловое образование
- Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка
- Облучение головы и шеи в анамнезе
УЗИ и другие методы диагностики
- УЗИ не рекомендуется (уровень С) как скрининговый тест в общей популяции, а также у пациентов, у которых при пальпации не выявляется патология при низком риске наличия рака щитовидной железы.
- УЗИ рекомендуется (уровень С) проводить пациентам с высоким риском рака (рак ЩЖ и МЭН-2 у ближайших родственников; внешнее облучение шеи); всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями или многоузловым зобом; при аденопатии предположительно опухолевой природы.
- При УЗИ оценивается (уровень С) расположение, формы, размер, контуров, структуры, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам.
- ТАБ узловых образований 10 мм и менее не показана, если результаты УЗИ не подозрительны и нет высокого риска рака по данным анамнеза (уровень С).
- ТАБ под контролем УЗИ проводится при любом размере узлового образования у пациентов с облучением шеи в анамнезе или при медуллярном раке ЩЖ у родственников (уровень С).
- ТАБ под контролем УЗИ должна быть выполнена при всех гипоэхогенных узловых образованиях размером более 10 мм с неровными контурами, хаотичным интранодулярным кровотоком, неправильном формы или при наличии кальцинатов (уровень В).
- Если при УЗИ получены данные позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфоузлах цитологическое исследование показано независимо от размеров узлового образования (уровень В).
- Если ТАБ планируется проводить пациенту с аутоиммунным тиреоидитом, при помощи УЗИ необходимо исключить гипоэхогенные участки вследствие лимфоцитарной инфильтрации с неровными краями, имитирующими узловые образования (уровень С).
- При разнородных по структуре кистозных узловых образованиях при проведении УЗИ-ТАБ необходимо получить клеточный материал из солидного компонента узла до дренирования кистозной жидкости (уровень С)
- Пациентов со случайно выявленными узловыми образованиями ЩЖ (инциденталомы) целесообразно обследовать при помощи УЗИ с через 6 — 12 месяцев и периодически в дальнейшем (уровень D).
- МРТ и КТ не относятся к рутинным методам обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (уровень С).
Тонкоигольная аспирационная биопсия
- ТАБ щитовидной железы является хорошо изученной и безопасной процедурой, при этом необходимой интегральной частью обследования пациентов с узловым зобом.
- Тактика в отношении пациента с узловым зобом преимущественно определяется результатами УЗИ и ТАБ.
- Цитологическое исследование материала, полученного при ТАБ должно осуществляться специально обученным цитологом.
- К ограничениям ТАБ относятся:
- Ложноотрицательные результаты обычно связаны с получением при ТАБ недостаточного количества материала;
- Ложноположительные результаты обычно связаны с получением «подозрительных» данных;
- «Серая зона» цитологических заключений — фолликулярные неоплазии (фолликулярные аденомы), неоплазии из клеток Гюртле и полученные цитологические данные, подозревающие, но не диагностирующие папиллярную карциному;
- Ложноотрицательные результаты обычно связаны с получением при ТАБ недостаточного количества материала;
- Стандартизация терминологии (использование стандартных заключений по цитологическому исследованию) облегчает принятие решения в отношении конкретного пациента. Цитологические диагнозы должны быть разделены на 4 категории: неадекватный материал, доброкачественный результат, подозрительный результат и злокачественные опухоли.
- Неадекватный, неудовлетворительный или недиагностичный результат: цитологический материал с несколькими фолликулярными клетками или вообще без них.
- Доброкачественный или негативный результат: группа включает коллоидный зоб, тиреоидит Хашимото, кисты, тиреоидиты.
- Подозрительный, неопределенный или «промежуточный» результат: цитологическое исследование позволяет предположить злокачественное поражение, но при этом его четкие диагностические критерии отсутствуют; сюда относятся фолликулярная неоплазия (фолликулярная аденома), опухоли из клеток Гюртле или атипичные папиллярные опухоли.
- Злокачественный или позитивный результат: папиллярный рак и метастазы рака в ЩЖ[1].
Сцинтиграфия щитовидной железы
- Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба (уровень В).
- В йододефицитных регионах сцинтиграфия ЩЖ при узловом и многоузловом зобе показана даже если уровень ТТГ находится на в области нижней границе нормы (уровень С).
- Для сцинтиграфии ЩЖ используется 123I или 99mTcO4− (уровень В).
Лабораторное исследование
- Тестом первого уровня является определение уровня ТТГ методом третьего поколения (уровень В).
- Если уровень ТТГ низкий (< 0,5 мЕд/л), определяют уровни fТ4 и fТ3; если уровень ТТГ высокий (> 5,0 мЕд/л), определяют уровни fТ4 и АТ-ТПО (уровень С).
- Рутинное определение уровня тиреоглобулина при диагностики узлового зоба не рекомендуется (уровень С).
- Определение уровня кальцитонина показано, если по результатам ТАБ или у родственников предполагается медуллярный рак щитовидной железы (уровень В).