ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 2

Новые рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба

Перевод и предисловие В.В. Фадеева
Статья опубликована в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» №2-2006

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ И ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА

Тактика в отношении конкретного пациента с узловым зобом определяется результатами УЗИ и ТАБ ЩЖ (уровень В).

Злокачественный или позитивный результат ТАБ ЩЖ

• При выявлении по данным ТАБ данных за злокачественную опухоль показано оперативное лечение (уровень В).

   

• Необходимо обсудить результаты цитологического исследования и УЗИ с пациентом и членами его семьи; обсудить варианты лечения; ответить на все вопросы; рекомендовать хирургическое лечение и обсудить возможные осложнения; отправить пациента на консультацию хирурга, предпочтительно специализирующегося на эндокринной хирургии (уровень D).

   

• Большинству пациентов, особенно если дифференцированный рак превышает в диаметре 1 см, а также, независимо от размера, при отягощенной наследственности, клинических или ультразвуковых признаках мультифокального поражения и капсулярной инвазии показана тотальная тиреоидэктомии. Во время операции должны быть удалены претрахеальная и паратрохеальная клетчатка с лимфатическими узлами 6-го уровня, особенно если хирург имеет квалификацию и опыт оперативных вмешательств на ЩЖ (уровень С).

   

Борокачественные (негативные) узловые образования по данным ТАБ

• Супрессивная терапии L-Т4 может назначаться в следующих случаях (уровень С):

   

  • Пациенты проживают в регионе йодного дефицита

     

  • Молодые пациенты с небольшими узловыми образованиями

     

  • Узловой зоб без признаков функциональной автономии

     

• Назначения терапии  L-Т4 необходимо избегать в большинстве случаев, особенно в следующих (уровень С):

   

• Крупные узловые образования, особенно при наличии симптомов функциональной автономии.

   

• Клинически подозрительные узловые образования или узловые образования с неадекватным цитологическим материалом

   

• Женщины в постменопаузе и мужчины старше 60 лет

   

• Пациенты с остеопорозом или системными заболеваниями

   

• Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями

   

Следует иметь в виду:

• Терапия L-Т4 вызывает клинически значимое уменьшение размеров узлового образования у очень небольшого числа пациентов (уровень В)

   

• Длительное подавление ТТГ может сопровождаться потерей костной массы и развитием аритмий у пожилых пациентов и женщин в постменопаузе (уровень В)

   

• При терапия L-Т4 необходимо избегать полного подавления уровня ТТГ (ТТГ < 0,1 мЕд/л) (уровень С)

   

• После отмены L-T4 часто наблюдается увеличение узлового образования (уровень С).

   

• Если размер узлового образования уменьшился, терапию L-Т4 желательно ещё длительно продолжать (уровень D).

   

• Если узловое образование увеличивается на фоне терапии L-Т4, рекомендуются повторная ТАБ (степень D).

   

Хирургическое лечение

• Показания к хирургическому лечению у пациентов с узловым зобом следующие:

   

  • Локальный компрессионный синдром

     

  • Тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе очень большого размера

     

  • Значительное увеличение размера узлового образования

     

  • Подозрительные или злокачественные результаты ТАБ

     

• [2]Лобэктомия ЩЖ может быть тотальной или субтотальной, с удалением перешейка и без него. Если пациенту в дальнейшем потребуется полная тиреоидэктомии, технически ее легче выполнить, если перешеек был удален.

   

• При солитарном доброкачественном узловом образовании достаточно проведения лобэктомии с удалением перешейка[3]; при двустороннем поражении показана предельно субтотальная резекция (тиреоидэктомия).

   

• Хирургическое вмешательство обычно проводится под общей анестезией; однако, хотя некоторые хирурги в ряде случаев оперируют с использованием местной анестезией.

   

• ЩЖ с загрудинным расположением практически всегда может быть удалена через шейный доступ. Срединная стернотомия для выполнения тиреоидэктомии нужна крайне редко.

   

• У хирургов, специлизирующихся на лечении заболеваний ЩЖ операционные осложнения редки.