ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 3

Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия

Перевод и предисловие П.О. Румянцева
Furio Pacini1, Martin Schlumberger2, Henning Dralle3, Rossella Elisei4, Johan Smit5, Wilmar Wiersinga6 and the European Thyroid Cancer Taskforce7
Фурио Пачини1, Мартин Шлюмбергер2, Хеннинг Дралле3, Росселла Илизеа4, Йохан Смит5, Вильмар Версинга6 и Европейская группа экспертов7
1Университет г. Сиены, Италия;
2Институт Густава-Русси, Вильеф, Франция;
3Университет г. Галле, Германия;
4Унивеситет г. Пизы, Италия;
5Медицинский центр Лейденского университета, Голландия;
6Университет Амстердама, Голландия;
7Состав Европейской группы экспертов:
Belgium: Moreno-Reyes R. (Brussels); Van den Bruel A. (Leuven), Cyprus: Zira С. (Nicosia), Denmark: Feldt-Rasmussen U. (Copenhagen); Godballe С. (Odense), France: Corone С. (Saint Cloud); Borson-Charzot F. (Bron), Germany: Reiners С. (Wuerzburg), Greece: Alevizaki M (Athens); Duntas L. (Athens); Vlassopoulou В. (Athens), Hungary: Esik 0 (Pecs); Mezosi E. (Pecs), Ireland: Moriarty M.J. (Dublin); Smyth P. (Dublin), Israel: Cohen 0. (Tel-Hashomer); Krausz Y. (Jerusalem), Italy: Pellegriti G. (Catania); Castagna M. G. (Siena), Latvia: Marga M. (Riga), Norway: Bioro Т. (Oslo), Poland: Jarzab В. (Gliwice), Portugal: Carrilho F. (Coimbra); de Castro J. J. (Lisbon); Limbert E. S. (Lisbon), Romania: loachim D. (Bucharest); Mogos V. (lasi); Ursu H. (Bucharest), Russian Federation: Rumyantsev P. (Obninsk); Troshina E. (Moscow), Slovakia: Hnilica P. (Bratislava), Slovenia: Besic N. (Ljubjana); Zagar I. (Ljubjana), Spain: Gomez J. M. (Barcelona); Sanchez-Franco F. (Madrid), Sweden: Berg G. (Gotenburg); Tennvall J. (Lund); Wallin G. К. (Stock­holm), Switzerland: Meier С. A. (Geneve), The Netherlands: Links Т. P. (Groningen), Turkey: Ayvaz G. (Ankara); Uysal A. R. (Ankara), Ukraine: Cherenko S. (Kiev); Larin 0. (Kiev), United Kingdom: Harmer С. (London).



ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Предоперационное стадирование

При ПРЩЖ регионарные метастазы в лимфоузлы шеи встречаются примерно у 50% больных, вероятность наличия которых увеличивается с размером и экстратиреоидной инвазией карциномы ЩЖ. По этой причине хирургическому вмешательству должно предшествовать тщательное УЗИ шейных лимфоузлов. При подозрении метастатическая природа лимфоузлов может быть легко подтверждена ТАБ, а также измерением ТГ в смыве из пункционной иглы [23]. Другие методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), не показаны в качестве рутинных процедур, но могут потребоваться у отдельных пациентов с клиническими проявлениями локального распространения карциномы ЩЖ или при отдаленных метастазах. Ларинго-трахеоскопия и эзофагеальная эндоскопия показаны при наличии локально агрессивных карцином с признаками или симптомами экстратиреоидной инвазии. В случае применения радиоизотопных методов визуализации с использованием йодсодержащего контраста последующая сцинтиграфия с радиоактивным йодом или лечение должны быть отложены на 2–3 мес.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение РЩЖ должно выполняться опытными профессионалами, которые входят в состав команды специалистов, специализирующихся на соответствующих операциях, оперирующих ежегодно большое число пациентов, включая первичные случаи заболевания и повторные операции. В случае ПРЩЖ минимальным объемом хирургического вмешательства является тотальная (или околототальная) тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи. Пациентам, которым планируется операция на ЩЖ, вначале необходимо проводить ТАБ с последующим цитологическим исследованием во избежание повторной операции в объеме тиреоидэктомии в случае неожиданного обнаружения карциномы ЩЖ при послеоперационном гистологическом исследовании. Ценность интраоперационного срочного гистологического исследования в диагностике фолликулярной карциномы или фолликулярного варианта папиллярного РЩЖ очень низка, за исключением высокодифференцированной карциномы ЩЖ менее 1 см в диаметре, без признаков регионарных или отдаленных метастазов у пациентов, не имеющих в анамнезе радиационное облучение, которые могут быть оперированы в объеме, меньшем, чем тиреоидэктомия.  Стандартной операцией во всех остальных случаях РЩЖ является тотальная, или околототальная тиреоидэктомия. Подобный объем операции снижает риск местного рецидива заболевания и сопряжен с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга. Кроме того, это делает возможным выполнение (после хирургического вмешательства) абляции радиоактивным йодом и последующего адекватного мониторинга [16, 2428]. Если больному было предпринято меньшее по объему хирургическое вмешательство, ему должна быть рекомендована повторная операция с целью полного удаления оставшейся ткани ЩЖ, особенно в случае опухоли больших размеров, ее многофокусности, экстратиреоидном распространении и/или наличии сосудистой инвазии, локальных или отдаленных метастазов, радиационного облучения в анамнезе или при неблагоприятном гистологическом варианте карциномы [2931]. В случаях размера первичной опухоли от 10 до 20 мм в диаметре, диагностированной в результате послеоперационного гистологического исследования, показания к выполнению повторной операции методом тиреоидэктомии должны быть обсуждены непосредственно с больным, информировав его о преимуществах и рисках повторной операции, включая потенциальные осложнения последней. В зависимости от размера остатков тиреоидной ткани и в тех случаях, когда риск персистенции заболевания невысок, может быть использована абляция резидуальной ткани ЩЖ радиоактивным йодом [32].

В случае подозрений на метастатическое поражение лимфоузлов шеи, возникших до и/или во время операции, необходимо выполнить лимфодиссекцию соответствующей зоны лимфооттока [33]. Обоснование такого подхода к хирургической тактике базируется на доказанном повышении выживаемости среди больных высокого риска и снижении вероятности рецидива среди больных низкой группы риска [3436].

Преимущества профилактической лимфодиссекции «единым блоком» («en block») центральной клетчатки, выполненной при отсутствии доказательств ее метастатического поражения на пред- или интраоперационном этапе, являются спорными. Нет оснований полагать, что это улучшает выживаемость или безрецидивное течение болезни. Однако это позволяет уточнить стадию заболевания, что, в свою очередь, помогает в выборе тактики дальнейшего лечения и последующего наблюдения.

Инвазия в трахею и пищевод у больных ДРЩЖ наблюдается редко. Однако, с учетом возможности возникновения угрожающих жизни осложнений и ограниченных возможностей нехирургических методов лечения, в данных ситуациях при отсутствии признаков отдаленных метастазов необходимо выполнять хирургическую резекцию [37]. Показание к операции должно учитывать не только техническую возможность резекции опухоли, но и общее состояние пациента. В зависимости от распространенности инвазии, хирургическая стратегия может варьировать от «окончатой» резекции трахеи до комплексных ларинготрахеальных и эхофагеальных резекций.

У детей и подростков выбор объема хирургического вмешательства должен быть таким же, как и у взрослых. При этом необходимо строго соблюдать, чтобы эти пациенты оперировались опытными хирургами. В этом случае частота осложнений не отличается от таковой у взрослых.

Хирургические осложнения: паралич возвратного гортанного нерва

В зависимости от размера первичной опухоли, послеоперационный паралич возвратного гортанного нерва наблюдается редко (<2% случаев) при условии, что пациент оперирован опытным хирургом [38]. Преходящая дисфункция голоса встречается гораздо чаще и разрешается спонтанно у большинства больных в течение 1–6 мес. Более высокая частота осложнений наблюдается в том случае, если операция выполняется непрофильными хирургами. После операции, даже если голос не изменен, всех пациентов необходимо направлять на ларингоскопию.

Даже если возник односторонний паралич возвратного гортанного нерва, он чаще всего хорошо переносится больными, но иногда возможно развитие аспирационной пневмонии с угрозой жизни. Стойкий паралич возвратного гортанного нерва может снизить качество жизни из-за изменения голоса и повышения усилий для фонации. Разработана простая хирургическая техника для лечения опасных случаев паралича возвратного гортанного нерва путем разведения (латерелизации) парализованных голосовых связок. Эти методики имеют высокую эффективность при малом числе осложнений [39].

Хирургические осложнения: гипопаратиреоз

После тиреоидэктомии как при трансплантации паращитовидных желез, так и без неё, гипокальциемия возникает в одной трети случаев и длится более чем 3 месяца менее чем у 2% больных [38]. Необходимо обращать внимание на симптомы гипокальциемии, а уровень общего кальция, наряду с ионизированным кальцием, необходимо оценивать на следующий день после операции и далее ежедневно до его стабилизации. В послеоперационном периоде таким больным необходимо определение уровня ионизированного кальция. Измерение уровня паратгормона в сыворотке крови может помочь в пограничных случаях и предсказать возможность нормализации уровня кальция в крови. Если появляется гипокальциемия или проявляется ее симптоматика необходимо начинать лечение препаратами кальция совместно с альфакальцидолом или другими производными витамина Д3. Для предотвращения гиперкальциемии необходим тщательный мониторинг уровня кальция в сыворотке крови.