ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 3

Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия

Перевод и предисловие П.О. Румянцева
Furio Pacini¹, Martin Schlumberger², Henning Dralle³, Rossella Elisei⁴, Johan Smit⁵, Wilmar Wiersinga⁶ and the European Thyroid Cancer Taskforce⁷
Фурио Пачини¹, Мартин Шлюмбергер², Хеннинг Дралле³, Росселла Илизеа⁴, Йохан Смит⁵, Вильмар Версинга⁶ и Европейская группа экспертов^7
1Университет г. Сиены, Италия;
²Институт Густава-Русси, Вильеф, Франция;
³Университет г. Галле, Германия;
⁴Унивеситет г. Пизы, Италия;
⁵Медицинский центр Лейденского университета, Голландия;
⁶Университет Амстердама, Голландия;
⁷Состав Европейской группы экспертов:
Belgium: Moreno-Reyes R. (Brussels); Van den Bruel A. (Leuven), Cyprus: Zira С. (Nicosia), Denmark: Feldt-Rasmussen U. (Copenhagen); Godballe С. (Odense), France: Corone С. (Saint Cloud); Borson-Charzot F. (Bron), Germany: Reiners С. (Wuerzburg), Greece: Alevizaki M (Athens); Duntas L. (Athens); Vlassopoulou В. (Athens), Hungary: Esik 0 (Pecs); Mezosi E. (Pecs), Ireland: Moriarty M.J. (Dublin); Smyth P. (Dublin), Israel: Cohen 0. (Tel-Hashomer); Krausz Y. (Jerusalem), Italy: Pellegriti G. (Catania); Castagna M. G. (Siena), Latvia: Marga M. (Riga), Norway: Bioro Т. (Oslo), Poland: Jarzab В. (Gliwice), Portugal: Carrilho F. (Coimbra); de Castro J. J. (Lisbon); Limbert E. S. (Lisbon), Romania: loachim D. (Bucharest); Mogos V. (lasi); Ursu H. (Bucharest), Russian Federation: Rumyantsev P. (Obninsk); Troshina E. (Moscow), Slovakia: Hnilica P. (Bratislava), Slovenia: Besic N. (Ljubjana); Zagar I. (Ljubjana), Spain: Gomez J. M. (Barcelona); Sanchez-Franco F. (Madrid), Sweden: Berg G. (Gotenburg); Tennvall J. (Lund); Wallin G. К. (Stock­holm), Switzerland: Meier С. A. (Geneve), The Netherlands: Links Т. P. (Groningen), Turkey: Ayvaz G. (Ankara); Uysal A. R. (Ankara), Ukraine: Cherenko S. (Kiev); Larin 0. (Kiev), United Kingdom: Harmer С. (London).

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Обоснование и рекомендации

1. Роль ТТГ-супрессирующей терапии после операции преследует две цели:
2. коррекция гипотиреоза путем назначения дозировки для достижения нормальных уровней тиреоидных гормонов в крови;

• подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных раковых клеток путем подавления секреции ТТГ до уровня ≤ 0,1 мЕ/л [63–64]. У пациентов с полной ремиссией в любое время в течение наблюдения нет необходимости далее супрессировать эндогенную секрецию ТТГ. Поэтому режим лечения может быть изменен с супрессивного на заместительный [65].
• L-Т4 является препаратом выбора. Использование трийодтиронина неприемлемо для долговременного лечения больных РЩЖ и ограничено коротким периодом в схеме подготовки больных для СВТ.
• Изначально доза L-Т4 должна быть достаточной для снижения уровня ТТГ в сыворотке крови до значения ≤ 0,1 мЕд/л. Нет данных о том, что большее подавление уровня ТТГ (0,05 или ниже) приводит к улучшению прогноза. Уровень ТТГ контролируется как минимум спустя 3 месяца после начального лечения. Доза L-Т4 в дальнейшем корректируется путем уменьшения или увеличения ее на 25 мкг/сут с повторным контролем сывороточного ТТГ через 3 месяца. При достижении оптимальной дозировки L-Т4 необходимость контроля уровня fТ4 и fТ3 в сыворотке крови отпадает (делать не обязательно), а уровень ТТГ контролируется каждые 6–12 мес.
• Супрессивную терапию (уровень ТТГ в сыворотке крови ≤ 0,1 мЕд/л) необходимо обязательно проводить у больных с признаками персистенции заболевания (включая случаи определяемого в крови уровня ТГ при отсутствии иных проявлений опухоли). У больных группы высокого риска, у которых достигнута несомненная ремиссия на фоне лечения, супрессивная терапия рекомендуется в течение 3–5 лет. У больных группы низкого риска после адекватно проведенного лечения риск развития рецидива очень мал (< 1%). Поэтому доза L-Т4 может быть сразу же снижена при условии удержания уровня ТТГ в сыворотке крови в пределах нижнего диапазона нормальных значений (между 0,5 и 1,0 мЕд/л) [66].
• Лучше всего лечение L-Т4 осуществляется эндокринологами или другими членами междисциплинарной команды специалистов. Доза L-Т4 принимается один раз в день, утром натощак за 20 - 30 мин до завтрака.
• Побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза чаще всего проявляются кардиальными симптомами и остеопенией [67]. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны, если подобрана подходящая доза L-Т4 и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней fТ4 и fТ3 в крови. Однако у пожилых пациентов или у пациентов с уже известной кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания, необходимо избегать супрессии ТТГ. Во время субклинического тиреотоксикоза следует иметь в виду, что у большинства таких пациентов нарушается протромбиновый профиль [68].
• В случае наступления беременности доза L-Т4 может потребовать корректировки, основанием для которой является уровень ТТГ. В случае документально подтвержденной стабильной ремиссии оптимальный уровень ТТГ должен находиться в пределах нижнего диапазона нормальных значений. Однако в случае проявлений персистенции болезни или при высоком риске рецидива уровень супрессии ТТГ должен быть ниже 0,1 мЕд/л.