ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2000 год № 1

Узловой зоб

Е.А. Трошина
Эндокринологический научный центр РАМН (директор академик РАМН И.И. Дедов)

УЗЛОВОЙ ЗОБ: ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

Консервативное лечение показано только при цитологически доказанном узловом коллоидном зобе. Любые опухолевые образования требую оперативного лечения.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И/ИЛИ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Консервативное лечение оправдано при наличии у больного коллоидного узлового в разной степени пролиферирующего зоба (по данным пункционной биопсии) небольших размеров (не более 3 см).

ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

• размер "узла" от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у больного факторов риска и/или клинических и цитологических признаков опухоли ЩЖ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОДОЛЖЕНИЮ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И/ИЛИ НАБЛЮДЕНИЯ:

• отсутствие роста "узла" за период наблюдения (рост "узла" - это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года).

Проводится терапия препаратами тиреоидных гормонов (прежде всего, левотироксином, например, в виде препарата "Эутирокс"). Начиная лечение, следует учитывать возраст больного, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, функциональную активность "узлов" ЩЖ. Чаще всего, функция ЩЖ у больного с узловым коллоидным зобом не изменена. Назначая такому пациенту левотироксин, мы преследуем определенную цель: предотвратить или замедлить дальнейший рост "узла". Для лечения требуется адекватная доза препарата. Обычно, это около 75 - 100 мкг в день левотироксина. Именно такая доза позволяет добиться снижения уровня ТТГ, что необходимо, поскольку ТТГ является, во-первых, непосредственным стимулятором роста тиреоцитов, а во-вторых, служит стимулятором различных местных автономных факторов роста тиреоцитов. Уровень ТТГ должен находиться во время лечения на нижней границе нормы, что необходимо проконтролировать через 2 – 3 месяца от начала терапии. При отсутствии желаемого эффекта, дозу препарата необходимо увеличить. Назначение левотироксина в дозах 12,5 – 25 – 50 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе, в большинстве случаев, не имеет смысла и может быть использовано только как начальный этап лечения, после чего дозу препарата, под контролем уровня ТТГ, необходимо увеличить до полной супрессионной. Очевидно, что если уровень ТТГ исходно относительно низкий, то в назначении левотироксина особого смысла нет. Лечение должно продолжаться в течение 6-12 месяцев, а размеры "узла" оцениваются при помощи УЗИ. В том случае, если на фоне лечения отмечается дальнейший рост "узла", то лечение прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении.

Поскольку в патогенезе узлового коллоидного зоба принципиальное значение имеет дефицит йода в окружающей среде, в комплексной терапии этого заболевания хорошо себя зарекомендовали препараты калия йодида. Здесь следует отметить, что большая часть территории России является регионом умеренной йодной эндемии, что определяет высокую распространенность йоддефицитных тиреопатий, в первую очередь диффузного эутиреоидного и коллоидного зоба. У молодых пациентов методом выбора консервативной терапии узлового коллоидного зоба является сочетанное назначение препаратов левотироксина (например, "Эутирокс") с препаратами калия (например, "Йодид-100" и "Йодид-200"). Как уже указывалось, левотироксин назначается в супрессионной дозе (порядка 100 мкг в сутки); лечебная доза калия йодида при эндемическом и коллоидном зобе составляет около 200 мкг в сутки. Весьма удобно использовать комбинированные препараты левотироксина и калия йодида. Среди них хорошо себя зарекомендовал препарат "Йодтирокс", содержащий в одной таблетке 100 мкг левотироксина и 100 мкг калия йодида.

С особой осторожностью препараты йода назначаются пациентам после 45 лет. Если такая терапия и планируется, предварительно обязательно проведение сцинтиграфии щитовидной железы, для исключения функциональной автономии узлового образования. У пациентов преклонного возраста при наличии эутиреоза и отсутствии данных за опухоль щитовидной железы, допустимо активное наблюдение, без назначения каких либо препаратов.