ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3

Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика

Журнал "Врач" - лето 2002
Фадеев В.В. к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. walfad@nccom.ru



ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ (ТАБ)

В соответствии с последним положением прошлого раздела, ТАБ щитовидной железы показана при пальпируемых узловых образованиях, а также в случае, если непальпируемое, "случайно" выявленное образование превышает в диаметре 1 см. ТАБ щитовидной железы активно внедряется в клиническую практику на протяжении последних десятилетий. Среди тех проблем, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике, хотелось бы выделить две основных.

Во-первых, это несоблюдение принятых показаний для ТАБ, как в плане проведения его без них, так и в отказе от этого метода при явных показаниях. В ряде лечебных учреждений, где, как правило, проводится негласный "скрининг с помощью УЗИ щитовидной железы" и в которых налажена ТАБ, последняя зачастую проводится при любых, даже миллиметровых образованиях. Если сложить стоимость УЗИ ("скрининг"), самой пункции, а также работу лаборанта и специализирующегося на этих вопросах цитолога, получится как раз та сумма, которая потрачена без особых оснований. Таким путем действительно можно обнаружить единичные случаи рака щитовидной железы, но они не оправдывают затраты на обследование огромного числа пациентов, с целью поиска излечимого по современным представлениям заболевания. Среди многочисленных вариантов ошибок противоположного характера, часто приходится встречаться со следующим: "Для чего делать пункцию, когда узел такой большой, что показания к операции очевидны?". Ответ очевиден еще более: для того, чтобы установить предоперационный диагноз, от которого будет зависеть объем операции и многое другое.

Во-вторых, это использование для заключений по цитологическому исследованию щитовидной железы нестандартных заключений. Эту проблему можно было бы поставить и на первое место. Дело в том, что в медицинской научной литературе фигурирует лишь ограниченный набор этих формулировок, которые получили достаточную клиническую интерпретацию. Так, Американская Ассоциация Клинических эндокринологов (AACE) предлагает следующий набор заключений (табл. 4).

Табл. 4. Стандартные варианты заключения по цитологическому исследованию щитовидной железы

Заключения Предположительные заключения
  1. Коллоидный пролиферирующий зоб
  2. Тиреоидит Хашимото
  3. Подострый (гранулематозный) тиреоидит
  4. Папиллярная карцинома
  5. Фолликулярная карцинома
  6. Медуллярная карцинома
  7. Анапластическая карцинома
  8. Злокачественная лимфома
  9. Метастазы рака в щитовидную железу
  1. Подозрение на папиллярную карциному
  2. Фолликулярная неоплазия
  3. Неоплазия из клеток Гюртле

Если клиницисту предлагается один из представленных вариантов цитологических заключений, он может принять соответствующее решение. В случае, если заключение "нестандартно", то есть не нашло отражения в мировой клинической литературе, ТАБ не несет для эндокринолога никакой дополнительной информации. Вариантов "нестандартных" заключений значительно больше, чем стандартных: "данных за рак нет", "атипичных клеток не найдено", "атипия 1-ой степени", "пролиферирующий зоб с явлениями аденоматоза" и т.д. Устами пациента это обычно звучит: "Мне сказали, что рака у меня нет!". Эндокринолога же интересует заключение о том, что именно обнаружено при цитологическом исследовании, причем на языке, который ему понятен и с использованием которого пишутся статьи, монографии и клинические рекомендации.

И еще об одной проблеме цитологического исследования. Ее очень емко и четко сформулировали сами цитологи: "Цитологическое исследование щитовидной железы не отвечает на вопрос "Что это?", но отвечает на вопрос "Что делать?"". Это означает, что цитологическое исследование не позволяет на 100% установить окончательный морфологический диагноз, но позволяет принять решение о тактике наблюдения или лечения пациента. Типичным примером в этом плане является цитологическое заключение "фолликулярная неоплазия". При цитологическом исследовании, при котором исследуются разрозненные группы тироцитов невозможно отличить фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. В этой связи, цитологическое заключение "фолликулярная неоплазия" является показанием к оперативному лечению, при этом в большинстве случаев при гистологическом исследовании будет выявлена именно фолликулярная аденома, а не рак.