ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3

Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика

Журнал "Врач" - лето 2002
Фадеев В.В. к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. walfad@nccom.ru



А ЕСЛИ ВСЕ-ТАКИ РАК?

Дойдя до этого раздела, может сложиться впечатление, что автор статьи весьма легкомысленно относится к раку щитовидной железы. На самом деле это не так. Более того, весьма легкомысленным можно назвать отношение к раку щитовидной железы тех подходов к раку щитовидной железы, которые сложились к настоящему времени в нашей стране.

Начнем с того, что во всем мире разработан и по большинству принципиальных позиций принят алгоритм лечения высокодифференцировнного рака щитовидной железы [710]. Эти принципиальные позиции представлены на рисунке 2. Как это следует из рисунка, практически обязательным компонентом лечения для абсолютного большинства ситуаций является хирургическое удаление всей щитовидной железы. Cамо по себе удаление щитовидной железы рассматривается как этап подготовки к терапии радиоактивным йодом-131 (I-131). Введя пациенту с удаленной щитовидной железой I-131, мы обеспечиваем его захват и, таким образом, разрушение всех йоднакапливающих клеток, то есть даже единичных раковых клеток из которых в дальнейшем может формироваться местный или отдаленный метастаз. В дальнейшем, как это следует из представленного алгоритма, проводится наблюдение пациента, подразумевающее периодические сцинтиграфии и определение уровня тиреоглобулина (этот белок обнаруживается в крови только в случае присутствия в организме тиреоидной ткани и метастазов рака). Такой алгоритм обеспечивает полное удаление из организма тиреоидной ткани – нормальной и опухолевой, что, как указывалось, обеспечивает 99% 10-летнюю выживаемость [7, 9, 10]. Пациенты пожизненного получают заместительно-супрессивную терапию L-тироксином, которая, как показали результаты ряда работ и клинический опыт, практически не влияет на качество жизни пациента [11].

Как проблема лечения высокодифференцировнного рака решается в нашей стране? В подавляющем большинстве случаев производятся так называемые органосохраняющие операции. То есть производится удаление только пораженной доли и перешейка железы; как правило, сохраняется как минимум один из полюсов непораженной доли. В настоящее время такой подход противоречит сразу нескольким принципам:

  1. наблюдение пациента после лечения по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы само по себе подразумевает супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов с целью поддержания уровня ТТГ близкого к нулю (какова в этой ситуации функция оставляемой части железы?);
  2. сохранение тиреоидного остатка, даже в случае, если он не содержит метастазы или первичные фокусы рака, делает невозможным эффективную терапию I-131: весь введенный I-131 попадёт преимущественно в этот остаток и разрушит его, не затронув возможные метастазы;
  3. тиреоидный остаток значительно затрудняет наблюдение пациента при помощи сцинтиграфии щитовидной железы (весь препарат попадет в тиреоидный остаток, но не в возможные метастазы) и мониторинга уровня тиреоглобулина (он будет закономерно определятся при оставлении в организме ткани щитовидной железы).
  4. тиреоидный остаток значительно осложняет лечение I-131 в случае выявления метастазов в отдаленные сроки.

Наряду с этим, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что выживаемость и частота рецидивов при высокодифференцированном раке напрямую зависят от объема оперативного вмешательства и последующей терапии радиоактивным йодом-131 [7, 9, 10].

Завершающим аккордом этого раздела будет упоминание о том, что в нашей стране фактически отсутствуют центры по лечению заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом. Того небольшого числа мест, которые имеются в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (г. Обнинск) и в радиологической клинике РМАПО в Москве, на всю страну хватить не может. Облучение шеи, которое уже давно показало свою неэффективность, не может заменить лечения I-131 и использоваться не должно. Таким образом, в нашей стране подавляющее число пациентов с раком щитовидной железы, уже по одной этой причине не могут получить лечение, которые бы отвечало требованиям международных алгоритмов.

Возвращаясь к началу статьи, хочется еще раз заметить, что такое положение с лечением рака щитовидной железы соседствует с нерегламентированным "скриниговым" УЗИ щитовидной железы. Получается, что эндокринологи активно, вопреки принятым рекомендациям, "на всякий случай", ищут то, что онкологи, даже желая того, число технически, в связи с невозможностью назначение терапии I-131, не могут лечить, пользуясь отработанными во всем мире алгоритмами.