ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 3

Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика

Журнал "Врач" - лето 2002
Фадеев В.В. к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова. walfad@nccom.ru



ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА И ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Оперативное вмешательство при узловом эутиреоидном зобе показано в том случае, когда речь идет об опухолях щитовидной железы, а также при узловом коллоидном пролиферирующем зобе значительно размера (обычно более 3 см в диаметре). Поскольку в подавляющем большинстве случаев речь идет о коллоидном в разной степени пролиферирующем зобе небольшого размера, большинству пациентов оперативное лечение не показано. Как поступать с этим большинством пациентов?

Многие годы в отечественную клиническую практику для лечения таких пациентов активно внедрялась супрессивная терапия препаратами левотироксина. Идея этой терапии: назначив левотироксин, добиться подавления уровня тиреотропного гормона, который является трофическим стимулятором тироцитов; на фоне длительной супрессивной терапии можно ожидать регресса объема зоба. Сразу заметим, что в отечественной клинической практике наряду с тем, что левотироксин не редко назначается по поводу узлового зоба без какого-либо обследования, достаточно редко соблюдается принцип супрессивности: очень часто назначаются мизерные дозы препарата (25 – 50 мкг/сут), которые не способны подавить продукцию ТТГ у большинства взрослых людей.

Исторически, идея назначения супрессивной терапии левотироксином при узловом зобе появилась после того, как ее эффективность была показана при диффузном (эндемическом) зобе. Появились, и продолжают появляться работы, которые констатируют возможность уменьшения размеров узловых образований на фоне этого лечения. Однако, если эффективность лечения диффузного увеличения щитовидной железы при помощи супрессивной терапии мало кто оспаривает (обсуждается только тот факт, что она имеет худший прогноз, по сравнению с лечением препаратами йода как в виде монотерапии, так и в комбинации с тем же левотироксином), то в отношении ее реальной эффективности при узловом эутиреоидном зобе с каждым годом появляется все больше разочаровывающих фактов.

Очень важно отметить, что в настоящее время отсутствуют данные многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, доказавших эффективность супрессивной терапии препаратами левотироксина при узловом коллоидном зобе, результаты которых вылились бы в клинические рекомендации. Здесь уместно процитировать выдержку из клинических рекомендаций АССЕ [3]: "Супрессивная терапия L-Т4 у пациентов с узловым зобом является предметом продолжающихся дискуссий. Ряд авторов считает, что такое лечение приводит к уменьшению размеров некоторых узлов, другие сомневаются в его эффективности. Опубликованные исследования поддерживают оба эти мнения. В связи с этим, ААСЕ рекомендует назначение супрессивной терапии L-Т4 при узловом зобе в индивидуальном порядке". Ситуацию осложняет то, что в последующем тексте этот "индивидуальный порядок" не расшифровывается.

Таким образом, назначая супрессивную терапию по поводу узлового эутиреоидного зоба нужно иметь в виду, что, оперируя терминами клинической эпидемиологии [2], речь идет о медицинском вмешательстве с окончательно недоказанной клинической эффективностью. Позиции супрессивной терапии подрывает еще и тот факт, что длительное поддержание реального подавления продукции ТТГ требует назначения относительно больших доз левотироксина. Это несет повышенный риск развития ряда осложнений, в частности остеопении и остеопороза, который максимален для женщин в постменопаузе (в этой группе узловой зоб чаще всего и выявляется) [4].

Наконец, супрессивную терапию нельзя отнести к дешевым видам лечения, поскольку она требует периодических гормональных исследований, многократных УЗИ щитовидной железы на протяжении многих лет (прекращение этого лечение также весьма проблематично), к цене которых следует прибавить стоимость препаратов левотироксина.

Таким образом, не отрицая необходимость дальнейших исследований эффективности и безопасности супрессивной терапии левотироксином при узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера, на сегодняшний день можно заключить, что при этой весьма распространенной патологии (до 40% населения), наиболее оправданной является тактика активного наблюдения, подразумевающая осмотр эндокринологом и УЗИ щитовидной железы с интервалом 1 раз в 2-3 года (указанный интервал обследований не оговаривается в доступных клинических рекомендация и базируется лишь на мнении автора этой статьи). По мнению Tan G.H. и Gharib H. [12], в ситуации, если узлы <1,5 см в диаметре и по данным УЗИ нет подозрения на их опухолевую природу, пациентам достаточно 1 раз в год проводить пальпацию щитовидной железы.