ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2003 год № 3

Заключительные главы книги «Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы»

Г. А. Герасимов, В. В. Фадеев, Н. Ю. Свириденко, Г. А. Мельниченко, И. И. Дедов



3. ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для адекватной оценки ситуации при биологическом мониторинге следует правильно спланировать, организовать и провести эпидемиологическое исследование. При планировании эпидемиологических исследований необходимо в деталях продумать организационную сторону данного мероприятия и вовлечь в процесс его подготовки и проведения все заинтересованные организации и государственные ведомства. Учитывая то, что эпидемиологическое обследование практически всегда включает детей школьного возраста и осуществляется на базе школ, следует согласовать проведение исследований с местными органами образования, а также руководителями школ. В дальнейшем все вовлеченные в проект организации и отдельные официальные лица должны получить информацию о результатах проведенного исследования с выводами и рекомендациями.

Выбор репрезентативной группы. Известно, что йодный дефицит оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на детей разного возраста и женщин в детородном периоде, у которых повышен риск рождения ребенка с ЙДЗ. С организационной и научной точки зрения наиболее адекватным является эпидемиологическое обследование детей школьного возраста. Это обусловлено следующим:

  1. практически все дети независимо от социального и имущественного статуса их родителей посещают среднюю школу,
  2. исследование школьников можно проводить в любое время года за исключением периода каникул,
  3. уровень потребления йода у школьников в целом репрезентативно отражает величину потребления йода у всего населения обследуемого региона.

Кроме того, у детей, до периода полового созревания, увеличение щитовидной железы обусловлено, в основном, дефицитом йода и, крайне редко, другими зобогенными факторами, а вероятность наличия сопутствующей патологии щитовидной железы очень низка.

Хотя концентрация йода в моче у детей школьного возраста в целом отражает величину потребления йода всей популяции, однако из этого правила существуют и исключения:

  1. если программа йодной профилактики предусматривает помимо всеобщего йодирования соли использование других методов (например, распределение среди школьников таблетированных препаратов йода), то показатели уровня йода в моче у школьников могут существенно отличаться от данных всей популяции;
  2. если питание школьников по каким-либо причинам существенно отличается от питания остального населения (например, дети получают со школьными завтраками и/или обедами продукты, обогащенные йодом, в частности, йодированный хлеб), то в этом случае уровень йода в моче у школьников не будет отражать «йодного статуса» всей популяции.

В этих случаях для более детальной оценки состояния йодной обеспеченности всего населения в эпидемиологическое обследование следует включать взрослых лиц, в первую очередь беременных женщин, а также женщин репродуктивного возраста.

Для эпидемиологического исследования лучше всего отбирать детей одного возраста; при этом наиболее оптимальной группой являются школьники в возрасте от 8 до 10 лет. Если в обследуемых школах недостаточно детей этой возрастной группы, то следует расширить возрастной диапазон до 6-12 лет. Важно, чтобы во всех школах в эпидемиологическое обследование включалась одна и так же возрастная группа (8-10 лет или 6-12 лет). Эпидемиологическое исследование проще всего и удобнее проводить непосредственно в школе.

Определение численности обследуемых. Количество обследуемых лиц зависит от того, проводится ли в стране одно общенациональное эпидемиологическое исследование или комплекс самостоятельных исследований в отдельных регионах. Выбор модели эпидемиологического исследования (общенациональное или комплекс самостоятельных) зависит от ряда факторов. К общенациональному или любому самостоятельному исследованию на отдельной территории предъявляются одни и те же эпидемиологические требования. Независимо от масштаба территории (проводится ли исследование на уровне отдельного города, области, республики), оно должно включать не менее 30 кластеров.

Для стран с большой численностью населения и обширной территорией (как Россия) обычно невозможно обойтись без комплекса самостоятельных эпидемиологических исследований, т.е. проведенных в отдельных регионах страны. Для этого страну разбивают на ряд территорий, называемых стратами. Однако, число этих страт должно быть рациональным. В Российской Федерации имеется 89 отдельных административных образований (республики, края, области, округа). Эти субъекты федерации сильно отличаются по размеру территории и численности населения. Для проведения обследования в качестве страт могут быть использованы территории 7 федеральных округов с примерно одинаковой численностью населения и сходными природно-климатическими условиями. В каждой из выделенных страт необходимо провести 30-кластерное исследование. В свою очередь в каждом кластере обследуется 30 детей (определяется распространенность зоба, уровень йода в моче). В случае подобного исследования в целом по стране обследуется 210 кластеров, а общее количество обследованных школьников составит 6300 человек.

Выбор модели эпидемиологического исследования. Как уже упоминалось выше, для оценки выраженности йодного дефицита в России целесообразно проводить комплекс самостоятельных кластерных исследований в отдельных территориях. На каждой территории проводится обследование 30 отдельных кластеров. В каждом кластере необходимо обследовать не менее 10 и не более 30 человек. Оптимальным количеством для каждого кластера является 30 школьников. Увеличение количества обследуемых свыше 30 человек не на много повысит надежность и репрезентативность результатов и с точки зрения статистики бесполезно.

Перед проведением исследования необходимо разработать, а затем напечатать достаточное количество регистрационных форм. Как правило, на каждый кластер должна быть предусмотрена одна регистрационная форма. Объем информации, собираемый при эпидемиологическом исследовании, может существенно варьировать, однако в обязательном порядке следует регистрировать возраст ребенка (дату рождения), пол, дату обследования, номер кластера и индивидуальный номер ребенка (должен соответствовать номеру образца мочи). Если дополнительно ребенку (или членам его семьи) дается вопросник с целью выяснения уровня его знаний о проблеме йодного дефицита, то он должен быть составлен в понятных и простых терминах. Этот вопросник необходимо предварительно апробировать на отдельной группе детей, чтобы своевременно внести в него нужные коррективы.

Хотя сбор мочи и обследование ребенка (без взятия образца крови) не может нанести ему никакого вреда или ущерба, лучше всего заблаговременно оповестить родителей о проводимом обследовании. Для этого целесообразнее всего направить родителям краткое письмо с объяснением целей и задач исследования (в терминах понятных неспециалисту) и его значения для здоровья детей, и попросить их в случае согласия расписаться на данном письме и вернуть его в медицинский кабинет школы для хранения в карте ребенка. В этом же письме следует попросить родителей подготовить небольшой образец соли (завернуть примерно 1/2 часть чайной ложки соли в чистый листок бумаги) с указанием фамилии ребенка. Этот образец будет затем использован для качественного (при необходимости количественного) определения содержащегося в ней йода.

Выбор школ и учащихся для проведения эпидемиологического обследования. Выбор школ для эпидемиологического исследования проводится так, чтобы полученные данные были в полной мере репрезентативны, т.е. отражали реальную ситуацию с состоянием йодного дефицита в обследуемом регионе.

Если для эпидемиологического исследования выбраны школьники, то на этапе подготовки необходимо связаться с Министерством образования (или его территориальными органами) и получить список всех школ региона, где проводится исследование. Крайне желательно иметь не только список школ, но и знать общее число школьников, обучаемых в каждой из школ.

На этапе подготовки к эпидемиологическому обследованию необходимо знать ответ на 2 вопроса:

  1. имеется ли полный список школ данного региона, в котором обучаются дети необходимого для обследования возраста?
  2. если такой список существует, то известно ли количество школьников в каждой из данных школ?

Если в распоряжении есть и список всех школ, и количество школьников в каждой из этих школ, то для отбора школ используют методику пропорционально численности школьников. Эта методика является наиболее оптимальной. Если имеется полный список школ, но нет числа школьников в каждой из них, то используют метод систематического выбора. Если же количество школ чрезвычайно велико или не существует полного списка всех школ региона, то применяется метод случайного выбора.

Как уже упоминалось выше, выбор школ должен проводиться на этапе подготовки и планирования эпидемиологического обследования. К началу исследования список должен быть готов и исследовательская бригада (или бригады) выезжает непосредственно в ранее избранные школы для проведения работы.