ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 1

Материалы 75-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации

Материалы 75-го ежегодного съезда Американской Тиреоидологической Ассоциации

Палм Бич, Флорида, США, 16 – 21 сентября 2003
Комментарии Г. Хеннеманна, Роттердам, Нидерланды
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. (примечания и комментарии переводчика отмечены *)
Thyroid international 1 – 2004
(* Полные рефераты всех представленных на съезд работ можно свободно получить на сайте АТА (http://www.thyroid.org) в подразделе «Annual Meetings»)



Brierley et al. (Онтарио, Канада) провели ретроспективное исследование, в которое были включены 732 пациента, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ между 1958 и 1999 годом. Средний период наблюдения пациентов составил 11 лет (0,3 – 40 лет). Анализировались прогностические факторы отдаленного прогноза заболевания. Все пациенты получали лечение и наблюдались в одном и том же госпитале. В результате оказалось, что наилучший прогноз определяли следующие факторы: папиллярный рак, женский пол, возраст моложе 60 лет, высокая дифференцировка, размер узла менее 4 см, отсутствие явных отдаленных метастазов. Объем операции (предпринималась либо предельно субтотальная, либо тотальная резекция ЩЖ) не отразился на 10-летней выживаемости пациентов и 10-летней вероятности местного рецидива опухоли. Тем не менее, у пациентов, которым после операции предпринималась терапия 131I, вероятность местного метастазирования была меньше. (Комментарий. В литературе опубликовано много дискуссионных работ относительно преимуществ и недостатков предельно субтотальной или тотальной тиреоидэктомии при раке ЩЖ. Основные дебаты сконцентрированы на том, что у значительного числа пациентов даже с небольшим раковым узлом в противоположной доле определяются метастазы, откуда следует, что резекцию пораженной доли с перешейком следует считать неадекватным объемом операции. Следует заметить, что эта дискуссия относится только к папиллярному раку, но никак не к фолликулярному и, тем более, не к менее дифференцированному (анапластическому и проч.) раку).

[*Как тотальная, так и предельно субтотальная резекция ЩЖ не относятся к органосохраняющим операциям: и та и другая имеют следствием гипотиреоз. В связи с этим, такие объемы операции (тем более, если после этого проводится терапия 131I) вряд ли могут конкурировать между собой с функциональных позиций. Теоретически после предельно субтотальной резекции можно ожидать меньшего числа послеоперационных осложнений, но как это было неоднократно показано, это не относится к специализированным хирургическим учреждениям: у специализированных хирургов вероятность развития послеоперационных осложнений примерно одинакова при этих двух объемах операции. В связи с этим, тотальная тиреоидэктомия, в конце концов, с онкологических позиций (эндокринологу ли, который занимается заместительной терапией гипотиреоза об этом говорить?) очевидно более оправдана. Ещё более очевидно, что к этому обсуждению вряд ли относятся «отечественные реалии», подразумевающие резекцию доли (в лучшем случае с перешейком) при полном отсутствии даже упоминания о 131I, которое, при таком щадящем одного только хирурга объёме операции, вряд ли имеет смысл (В.Ф.)].

Tanaka et al. (Токио, Япония) провели ретроспективное исследование, в которое были включены 2038 пациентов, получавших лечение по поводу папиллярного рака между 1986 и 1995 годом. Целью этого, как и других подобных исследований, была оценка влияния различных фактором на отдаленный прогноз для пациентов. У 76 пациентов были обнаружены отдаленные метастазы, при этом 43 из этих 76 пациентов получали супрессивную терапию с подавлением уровня ТТГ, а 33 – нет. Статистически значимых отличий между этим двумя группами по какому-либо показателю выявлено не было. При средней продолжительности наблюдения в 14 лет, 6 из 43 пациентов (13,9%), которые получали супрессивную терапию, и 14 из 33 не получавших её (42,4%), умерли вследствие рака ЩЖ (p = 0,0062). (Комментарий. McGriff et al. (Ann Med 2002; 34: 55–64) провели метаанализ работ, изучавших влияние супрессивной терапии на отдаленный работ. В него вошли 28 клинических исследований, которые были проведены между 1934 и 2001 годом, но только 10 из них оказались пригодны для анализа. В результате метаанализа было показано, что супрессивная терапия оказывает существенное благоприятное влияние на прогноз для пациентов, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ). [*Объём оперативного лечения и необходимость проведения терапии 131I здесь вообще не обсуждаются. Более того, само по себе признание необходимости проведения супрессивной терапии делает органосохраняющую тактику бессмысленной (В.Ф.)].

Powell et al. (Рочестер, США) провели исследование, в которое были включены 42 пациента «низкого риска» (TNM стадии I или II), у которых не определялись антитела к ТГ, которым была предпринята тотальная тиреоидэктомия, после которой 40 из них получили аблативную терапию 131I. У 30-ти пациентов (71%) был папиллярный рак, а у 12-ти – фолликулярный или гюртлеклеточный рак. Цель исследования заключалась в оценке прогностической ценности определения уровня ТГ у пациентов «низкого риска» на фоне супрессивной терапии. Исследование инициировала публикация (JCEM 2003 - 88: 1435), авторы которой пришли к заключению о том, что «у многих пациентов, получающих супрессивную терапию, неопределяемый уровень ТГ часто вводит в заблуждение». В настоящем исследовании проводилось определение базального уровня ТГ на фоне супрессивной терапии, а также после стимуляции рчТТГ, сканирование всего тела с 131I после стимуляции рчТТГ, УЗИ шеи, рентгенография грудной клетки. У 5-ти из 42 пациентов уровень стимулированного ТГ составил 2,2 – 10,7 нг/мл, а у 9 из 42 пациентов захват 131I – 0,02 – 0,2%. Только один пациент у которого уровень ТГ составил 3,5 нг/мл и были выявлены очаги захвата при сканировании получил дополнительную терапию 131I. Подразумевая в качестве порогового уровень ТГ < 0,5 нг/мл, авторы сделали вывод о том, что у пациентов «низкого риска» определение уровня ТГ даже на фоне «супрессивной терапии» является достаточно информативным тестом для динамического наблюдения. (Комментарий. Проблема, которая обсуждается в этом исследовании, весьма актуальна. К сожалению, на основании результатов двухлетнего наблюдения, которое представлено в этом исследовании, рано делать окончательные выводы).