ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2005 год № 3

Транзиторная гипотироксинемия и развитие головного мозга у недоношенных новорожденных

Thyroid international 2 – 2005
Роберт Хьюм 1, Фиона Уильямс 2, Тео Виссер 3
Русский перевод д.м.н. Фадеева В.В. 4



НЕТИРЕОИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ

При тяжелой патологии развивается комплексная реакция организма, которая включает изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы, периферического обмена тиреоидных гормонов, а также их транспорта через плазматические мембраны и экспрессии дейодиназ йодтиронинов [71]. У взрослых при голодании, а также при тяжелой острой и хронической патологии, как правило, происходит снижение уровня Т3 и повышение уровня rТ3 [71]. При дальнейшем увеличении тяжести заболевания, помимо Т3 может начать снижаться и Т4 [72]. Обмен тиреоидных гормонов при критических состояниях у недоношенных новорожденных изучается вот уже на протяжении 30 лет; большая часть исследований была посвящена респираторному дистресс-синдрому, а в последние годы – кровоизлияниям в желудочки головного мозга. Тем не менее, у недоношенных новорожденных может развиваться и другая соматическая патология, могут назначаться различные препараты, у них может быть дефицит питания, что может сочетаться и обусловливать изменение обмена тиреоидных гормонов.

Шкала тяжести состояния новорожденных (The Score for Neonatal Acute Physiology - SNAP) позволяет оценить физиологическое состояние новорожденного по 26 параметрам [73]. Было показано, что состояние новорожденных, оцененное по шкале SNAP обратно пропорционально коррелирует с уровнем Т4 крови в первые 5 дней жизни у младенцев с выраженным дефицитом веса [74]. Большинство параметров, оцениваемых по SNAP, это лабораторные показатели, в связи с чем, максимально избегая проведения флеботомии, мы, как правило, используем более простую шкалу оценки состояния новорожденных. Она была предложена Британской Ассоциацией Перинатальной Медицины (БАПМ) и исходно создавалась для того, чтобы оценить ресурсы и штат персонала, необходимые для работы отделений интенсивной терапии новорожденных [75]. Использование этой шкалы позволяет систематизировано оценивать тяжесть состояния достаточно большого числа недоношенных новорожденных.

Респираторный дистресс-синдром наиболее тяжело протекает в первые несколько дней жизни и при этом он ассоциирован со сниженным уровнем Т4 в плазме [29, 30, 3436, 76, 77]. У новорожденных с очень низким весом уровень Т4 сыворотки на протяжении первой недели жизни ассоциирован с повышенным риском развития кровоизлияний в желудочки мозга, чего не наблюдалось на 2 – 4 неделях жизни и далее [11, 79]. (*Ассоциация не подразумевает наличия причинно-следственной связи; кроме того, даже если она есть, сложно сказать, какой из этих двух феноменов является причиной, а какой следствием [В.Ф.]). В нашем недавнем исследовании, в котором для суррогатной оценки тяжести состояния новорожденных использовалась шкала БАПМ, обследовались недоношенные дети, рожденные на 23 – 34 неделе беременности, в возрасте до 28-го дня жизни. Было показано, что постнатальный уровень Т4 у всех недоношенных детей без тяжелой патологии новорожденных соответствовал возрасту и был выше уровня Т4 в пуповинной крови [44]. В противоположность этому, постнатальный уровень Т4 у недоношенных с тяжёлой патологией новорожденных был ниже того уровня, которого он должен достигать в соответствующем гестационном возрасте [44]. Таким образом, тяжесть постнатальной патологии недоношенных является важным фактором снижения уровня Т4. Аналогичным образом, у взрослых при синдроме эутиреоидной патологии снижение уровня Т4 сыворотки происходит пропорционально тяжести и, возможно, длительности основного заболевания, при этом уровень Т4 оказывается обратно пропорционален летальности [72, 80 - 84]. Так, у взрослых с соматической патологией умеренной – средней тяжести, острой травмой, хирургической операцией, такой как коронарное шунтирование [83], или при недлительном голодании [84] не происходит снижение уровня Т4 в сыворотке.

Поддержание нормального уровня fT4 у новорожденных с тяжёлой недоношенностью может обеспечить более правильно постнатальное развитие головного мозга и лучшее нервно-психическое развитие в дальнейшем [85]. В большинстве групп недоношенных новорожденных постнатальный уровень Т4, как правило, оказывается равным или превышающим таковой в пуповинной крови и эквивалентным гестационному возрасту [43], по некоторым данным, независимо от тяжести сопутствующего заболевания [44], что привело нас к заключению о том, что сниженный уровень fT4 не является патогномоничным признаком транзиторной гипотироксинемии у недоношенных новорожденным вопреки данным предшествовавших исследований [23, 29, 30].

Уровень Т3 оказался существенно ниже у большинства наиболее тяжёлых детей [44], в том числе с тяжёлым респираторным дистресс-синдромом [29, 36], а также у детей, которые в дальнейшем погибли, по сравнению с выжившими [9]. У всех недоношенных новорожденных, вошедших в наше исследование, постнатальный уровень Т3 соответствовал или был выше такового в пуповинной крови и соответствовал гестационному возрасту независимо от тяжести сопутствующей патологии. У некоторых детей в постнатальном периоде определялся существенно повышенный уровень Т3, по сравнению с тем, который должен быть внутриутробно на соответствующем сроке беременности; у всех таких детей отсутствовала выраженная постнатальная патология недоношенных [44]. Головной мозг недоношенных, судя по всему, защищен от такого относительного избытка Т3, поскольку Т3, циркулирующий в крови практически не оказывает эффекта на головного мозга плода [86].

По данным нашего исследования у недоношенных новорожденных не было выявлено снижения уровня Т3 в сочетании с повышением уровня rT3, что характерно для синдрома эутиреоидной патологии у взрослых [44]. Уровень rT3 оставался неизменным у недоношенных новорожденных любого гестационного возраста, что соответствует данным предшествовавших исследований [9, 29, 35]. Следует отметить, что уровень rT3 у взрослых с синдромом эутиреоидной патологии повышен далеко не всегда. Так у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью уровень Т4 и Т3 снижены, а уровень rT3 остается в норме (тем не менее повышен относительно соответствующего уровня T4) [37]. Причины таких отличий уровня rT3 не вполне понятны, тем не менее, при синдроме эутиреоидной патологии у больных и голодных животных активность печёночной йодтирониндейодиназы 1 типа (D1) снижена, что может приводить к повышению уровня rT3 [80]. У пациентов отделений интенсивной терапии активность печёночной D1 снижена, а печёночной и мышечной D3 – повышена [88]. Неизвестно, происходит ли аналогичное изменение активности D2 и D3 в периферических тканях недоношенных новорожденных, но если это так, последствия таких сдвигов могут быть неблагоприятны для развития головного мозга.

Уровень ТТГ у взрослых с синдромом эутиреоидной патологии, как правило в норме, но иногда может повышаться в период реконвалесценции [89, 90]. У наших недоношенных новорожденных уровень ТТГ соответствовал гестационному возрасту, не зависел от тяжести патологии сопутствующей недоношенных, что соответствует результатам предшествовавших исследований [36, 91, 92]. Таким образом, можно сделать заключение о том, что уровень Т4 и Т3 плазмы у недоношенных новорожденных с тяжелой патологией недоношенности в значительной мере снижены, при том, что уровень ТТГ остается в пределах нормы.