ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 3
УЗИ узловых образований щитовидной железы: современный подход
Алптекин Гурсой и Мурат Фаик Эрдоган
Эхогенность
Эхогенность может быть повышенной, средней, пониженной и резкопониженной.16 Уровень эхогенности определяют, сравнивая эхо-генность исследуемого узла с уровнем эхоген-ности паренхимы железы и прилежащих под-подъязычных мышц. О выраженном снижении эхогенности можно говорить, если эхогенность узла меньше эхогенности прилежащих подподъязычных мышц. Эхогенность в случае гипоэхогенного узла ниже эхогенности неизмененной паренхимы щитовидной железы. Если же эхогенность узла соответствует эхогенности неизмененной паренхимы, то такой узел считается изоэхогенным. Эхогенность образования повышена, если она выше эхоген-ности нормальной ткани железы (рисунок 4).
Рисунок 4. Эхогенность может быть повышенной, средней, пониженной и резкопониженной
Узлы со смешанным компонентом классифицируются в зависимости от основного внутреннего солидного компонента. Гипо-эхогенность узла щитовидной железы является признаком злокачественности. Тем не менее 50% гипоэхогенных узлов являются доброкачественными. Однако более специфичным критерием злокачественности является выраженное снижение эхогенности узла (рисунок 5).
Рисунок 5. Выраженное снижение эхогенности
Halo
Гипоэхогенный ободок, или halo, встречается как при злокачественных, так и при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.17 Считается, что ободок представляет собой компрессию периноду-лярных сосудов, т.к доброкачественные узлы растут медленно и с увеличением их размера кровеносные сосуды оттесняются к периферии. В большинстве случаев (около 50%) тонкий halo характерен для доброкачественных узлов и гораздо реже для злокачественных. Некоторые авторы считают, что для злокачественных узлов характерен нечеткий halo.13 Более того, при наличии широкого, неравномерного halo подозрительность в отношении злокачественности возрастает (капсулированные опухоли: фолликулярная или гюртле-клеточная карцинома или аденома, инкапсулированный папиллярный рак). Предположительно halo представляет собой зону, не отражающую ультразвуковые волны, на границе между узлом и окружающей тканью щитовидной железы.
Рисунок 6. Гипоэхогенный или сонолюсцентный ободок вокруг узла
Кальцификация
Кальцификаты представляют собой гипер-эхогенные структуры, которые могут иметь акустическую тень. Кальцификаты подразделяются на микрокальцинаты, макрокаль-цинаты и на периферические кальцинаты (egg-shell). Микрокальцинаты соответствуют точечным гиперэхогенным частицам диаметром <1 мм без акустической тени. При проведении УЗИ возможно обнаружение артефакта реверберации, который представляет собой гиперэхогенный хвост («хвост кометы») у гиперэхогенных очагов, и, как правило, характерен для кист и узлов с высоким содержанием коллоида. Эти артефакты легко отличить от кальцинатов с помощью режима реального времени. Макрокальцинаты представляют собой гиперэхогенные участки диаметром более 1 мм, имеющие характерную акустическую тень (рисунок 7). В случае наличия в узле и микро-, и макрокальцина-тов, узел считается как имеющий микрокальцинаты. Наличие в узле макрокальцинатов, окруженных по периферии микрокальци-натами, может свидетельствовать о некрозе центральной зоны и об образовании псам-момных телец на периферии, что характерно для злокачественных новообразований.18
Рисунок 7. Кальцинаты подразделяются на микрокальцинаты, макрокальцинаты и на периферические кальцинаты (egg-shell).
Кальцинаты встречаются как при злокачественных, так и при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы. Они могут быть в виде микрокальцинатов, грубых или макрокальцинатов, располагаться на периферии или по контору узла. Микро-кальцинаты значительно чаще встречаются при злокачественных опухолях (особенно при папиллярном раке), чем при доброкачественных узлах. При этом морфологически они представляют собой псаммомные тельца.13 Наличие крупных грубых неравномерных кальцинатов, которые встречаются при всех типах узлов, свидетельствует о произошедшем кровоизлиянии и некрозе.19
Границы
Границы новообразований щитовидной железы представлены двумя основными группами - четкими и нечеткими. Некоторые злокачественные узлы могут иметь непрерывную границу по большей окружности с отдельными участками прерывистой границы. Таким образом, границы и halo необходимо проследить по всей окружности узла. Микродольковая граница представляет собой множество мелких долек на поверхности узла. Для злокачественных узлов с инвазией в ткань щитовидной железы характерна прерывистая граница. Воспроизводимость этого признака при УЗИ невысока, что объясняет противоречивые результаты исследований по выявлению признаков злокачественности.13
Рисунок 8. Границы представлены двумя основными группами - четкими и нечеткими
Высокое соотношение высота/ширина
Ряд исследований показал, что высокое соотношение высоты узла к его ширине является важным диагностическим параметром, позволяющим отличить злокачественные образования щитовидной железы от доброкачественных. Соотношение переднезаднего диаметра узла к его поперечному диаметру (ПЗ/П) больше 1 является признаком злокачественности. Узел считается овальным или круглым, если его переднезадний диаметр равен или меньше поперечного диаметра в поперечной или продольной проекции. Если же переднезадний диаметр узла больше поперечного диаметра в поперечной или продольной проекции, то считается, что узел имеет большую высоту (taller-than-wide форма).5
УЗ-доплерография
В большинстве случаев васкуляризация центральной части узла свидетельствует о его злокачественности.20 Для оценки интранодулярного и перинодулярного кровотока используют цветовое доплеровское картирование или энергетическую доплерографию (рисунок 9). Интранодулярная васкуляризация встречается в 50% карцином, однако не является специфичным признаком. Перинодулярный кровоток характерен для доброкачественных образований, однако в 22% случаев встречается и при злокачественных образованиях. В отношении использования доплеровского УЗИ для выявления признаков злокачественности получены противоречивые результаты. По нашим данным, использование доплерографии не повышает диагностическую точность.21
Рисунок 9. Для оценки интранодулярного и перинодулярного кровотока используется цветовое доплеровское картирование или энергетическая доплерография
Доплерография также может использоваться для оценки преимущественно кистозного узла с небольшой клеточной частью. Кроме того, доплерография позволяет отличить солидную ткань, которая имеет кровоток, от аваскулярных сгустков или взвешенных частиц. При проведении ТАБ под УЗ-контролем биопсию следует брать из участков с видимым кровотоком.
