ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 3

УЗИ узловых образований щитовидной железы: современный подход

Алптекин Гурсой и Мурат Фаик Эрдоган



Ультразвуковая эластография узловых образований щитовидной железы

Плотная консистенция узла щитовидной железы при пальпации является признаком злокачественности. Однако сама пальпация является достаточно субъективным методом оценки и зависит от опыта врача, который ее проводит. Поэтому для оценки жесткости тканей используют новый инструментальный метод - ультразвуковую эластографию даже в случае непальпируемых узлов.

Эластографию применяют для оценки очаговых образований молочных желез, щитовидной железы, предстательной железы, лимфатических узлов. Кроме того, ее применяют для оценки общей структуры того или иного органа и для оценки возможного отторжения трансплантата при трансплантации печени, почек. Совсем недавно с помощью эластографии стали проводить оценку жесткости артериальной стенки, стабильности бляшки, плотности шейки матки при начинающейся родовой деятельности и при мониторинге области абляции при лечении опухолей.22

В настоящее время на рынке доступно три типа аппаратов для ультразвуковой эласто-графии. Ультразвуковая эластография в режиме реального времени (RTE), как правило, используется для оценки образований щитовидной железы. С помощью цветовой эластографии полуколичественным методом проводится вычисление коэффициента жесткости, сравнивая значения плотности узла и окружающей паренхимы щитовидной железы. Далее мы обсудим опыт, включая нашу работу, использования эластогра-фа Hitachi-R. Совсем недавно компанией SuperSonic была разработана эластография сдвиговой волны (SWE), позволяющая напрямую оценивать эластичность узла, выраженную в кПа. Вариабельность результатов такой эластографии при обследовании одного и того же пациента разными исследователями достаточно низка.23 Компания Siemens Acuson-R на основе технологии ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом (ARFI) представила новый вид эластографии, позволяющий оценить эластичность узла и жесткость ткани щитовидной железы. Однако из-за небольшой области исследования (около 1 см2) требуется проведение повторных измерений.24

Принцип эластографии в реальном времени состоит в том, что плотные образования не деформируются, а эластичные образования обладают способностью сжиматься под давлением. Таким образом, система анализирует количество искажений, которые возникают во время небольшого давления датчиком на образование. При эластографии в режиме реального времени система анализирует движение частиц под влиянием давления датчиком. Поскольку этот вид эластографии в основном зависит от специалиста, который проводит исследование, его воспроизводимость невысока.

При эластографии сдвиговой волны или ARFI передача продольного акустического импульса приводит к смещению ткани, в результате чего от области возбуждения распространяются поперечные волны. На фоне несущего В-режим ультразвукового луча создается источник сдвиговых волн, движущийся в среде со сверхзвуковой скоростью. Эластичность ткани количественно определяется на основе скорости распространения в ней сдвиговой волны. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется в ней сдвиговая волна.

Клинический опыт и доказательная база

Изначально эластография была внедрена для оценки локальных образований молочной железы.25 В последующем Rago и Asteria модифицировали ее для узловых образований щитовидной железы.26-28 Lyschk представил результаты эластограмм узлов щитовидной железы.29 Для проведения эластографии исследователь должен оказывать давление на исследуемую область, совершая определенные движения датчиком. Давление отображается на экране в виде баллов от 1 до 6 или между диаграммами. Исследуемая область сдавливается, а затем расслабляется в результате 3-4 легких быстрых нажатий, «толчков» датчиком. После сохранения данных генерируется изображение деформации.


Рисунок 10. Шкала эластичности для узловых образований щитовидной железы (модифицировано Rago и Asteria )26,27

Процесс занимает примерно 10-15 секунд, после чего изображение выводится на дисплей. На рисунке 10 представлена шкала эластичности для узловых образований щитовидной железы (модифицировано Rago и Asteria).26,27 В последующем Rago упростил шкалу до трех категорий.28 На рисунке 11 изображен доброкачественный узел с характерным для него индексом жесткости ткани, равным 2 баллам, 4 балла характерны для злокачественного узла.


Рисунок 11. Индекс жесткости доброкачественного узла равен 2 баллам, злокачественного узла - 4 баллам. B - (жесткость узла), А - (жесткость ткани щитовидной железы), В/А - соотношение жесткостей

Согласно результатам многих исследований эластография в режиме реального времени является достаточно точным методом диагностики рака щитовидной железы.26-42 Результаты недавно проведенного метаанализа подтверждают высокую чувствительность и специфичность эластографии в диагностике рака щитовидной железы.43 Однако возможности этих исследований несколько ограничены. Так, в первой группе гистологическое заключение было доступно у всех пациентов, тогда как во второй - лишь у некоторых. Кроме того, все эти исследования являются ретроспективными с небольшим объемом выборки и/или со смещением выборки, что является основным лимитирующим фактором. Поэтому мы провели собственное проспективное исследование по оценке RTE в диагностике рака щитовидной железы. В нашем исследовании приняли участие 194 пациента (237 узловых образований щитовидной железы).21

Эластичность оценивалась следующим образом: Тип 1 - высокая эластичность, тип 2 - промежуточная, тип 3 - низкая (т.е. высокая жесткость). Как минимум дважды была проведена ТАБ всех узлов. Критериями доброкачественности узла служили результаты цитологического исследования, отсутствие роста узла за 6 месяцев наблюдения. При получении промежуточного или подозрительного в отношении злокачественности цитологического заключения или заключения, подтверждающего наличие рака, проводилось оперативное лечение: тиреоидэктомия или ге-митиреоидэктомия. У 45 пациентов (23%) было обнаружено 58 (25%) карцином. По результатам нашего исследования оказалось, что RTE обладает ограниченной чувствительностью и положительной прогностической ценностью в диагностике рака ЩЖ и не превышает возможности УЗИ В-режима. Специфичность и негативная прогностическая значимость эластографии такие же, как и УЗИ В-режима.21 В таблице 3 суммированы результаты анализируемых исследований. По данным нашего исследования RTE обладает меньшей чувствительностью и специфичностью в диагностике рака щитовидной железы, чем было заявлено ранее. Позже, в 2012 г., работа Moon et al. с участием 677 пациентов подтвердила наши выводы.44

В большинстве представленных исследований, включая и наши данные, показано, что диагностическая ценность эластографии снижается, если в узлах имеются макрокальцинаты.

Таблица 3. УЗ-характеристики узлов щитовидной железы (доброкачественные vs злокачественные)

Авторы исследования

Год

Режим

N па­ци­ен­тов

Сред­ний воз­раст

N узлов

N зло­ка­чест­вен­ных уз­лов

% злока­чест­вен­ных уз­лов

% гисто­ло­ги­чес­ких за­клю­че­ний

% ци­то­ло­ги­чес­ких за­клю­че­ний

Чув­стви­тель­ность

Спе­ци­фич­ность

PPV

NPV

Lyshchik et al. (29)

2005

SR

31

50

52

22

42,3

98,1

1,9

82

96

95

88

Rago et al. (26)

2007

CE 4-5/5

92

41

92

31

34

100

-

100

97

100

98

Hong et al. (35)

2009

CE4-6/6

90

46

145

49

33,8

100

-

88

90

81

93

Kagoya et al. (36)

2010

*SR>1,5 CE 3-4/4

44

61,8

47

11

23,4

95,7

4,3

*90

73

*50

54

*36

38

*95

89

Wang et al. (40)

2010

CE 4-5/5

51

48,6

51

31

61

100

-

91

90

94

85

Vorlander et al. (37)

2010

SR >6,6

309

47,2

309

50

16,2

100

-

70

82

43

93

Çakir et al. (45)

2011

CE 4-5/5

292

46

391

125

32

100

-

58

71

49

78

Asteria et al. (27)

2008

CE 3-4/4

67

53

86

17

19,8

29,1

70,9

94

81

55

98

Rubaltelli et al. (30)

2008

CE 3-4/4

40

55

51

11

21,6

42,5

57,5

82

88

64

95

Tranquart et al. (31)

2008

CE 3-4/4

96

58

108

6

5,6

7,4

92,4

100

93

46

100

Dighe et al. (32)

2008

SR

58

51

62

10

18,9

38

62

88

78

47

97

Friedrich-Rust et al. (33)

2009

CE 3-4/4

50

53,5

53

7

13,2

43

57

86

87

50

98

Gietka Czernal. M et al. (38)

2010

CE 4-5/5

52

45

53

22

41,5

51,9

48,1

86

97

95

91

Nign et al. (39)

2010

*SR>4,2 CE 3-4/4

99

54,9

99

32

32,3

24,2

75,8

*82

82

*72

83

ND

ND

Bhatia et al. (42)

2011

CE 3-4/4

94

ND

80

24

19

33

67

75

74

72

77

Unluturk et al. (21)

2012

*SR>2,1 CE 3/3

194

46

237

58

25

30,4

69,6

*69

47

*67

80

44

83

Moon et al. (45)

2012

4-5/5

3-4/4

676

49,7

703

217

31

31,1

68,9

15,7

65,4

95,3

58,2

59,6

41,2

71,7

79,1

В таблице суммированы результаты всех исследований по эластографии узловых образований щитовидной железы. PPV - положительная прогностическая ценность,
NPV - отрицательная прогностическая ценность, SR - отношение показателей жесткости, CE - цветовая доплерография, * - анализ мощности проводился в соответствии с измерением отношения показателей жесткости. ND - не определено.

Кроме того, с увеличением размера узлов чувствительность и положительная прогностическая ценность эластографии падает. Эластография мало информативна, если узел представлен преимущественно кистозным компонентом или располагается рядом с крупными сосудами. Прогностическая сила метода уменьшается с увеличением количества пациентов, включенных в исследование. Несмотря на большой объем выборки, надлежащая оценка возможностей эластографии в исследованиях, в которые были включены только пациенты, отобранные для тиреоидэктомии, затруднена. Таким образом, эластография является вспомогательным методом диагностики и не заменяет традиционные. В связи с высокой специфичностью и отрицательной прогностической ценностью эластографии узловые образования, которые не требует дальнейшего обследования, выявить легче, чем узлы, подозрительные в отношении злокачественности.

Одной из важных проблем УЗИ щитовидной железы и эластографии является диагностика фолликулярного рака. Bojunga et al43 показали, что при эластографии у 4 из 9 (44%) фолликулярных карцином и двух метастатических аденокарцином признаков, характерных для жестких узлов, выявлено не было. Мы также отметили, что при эластографии один из трех узлов с фолликулярным раком имел 1 балл, тогда как остальные -2 [21]. Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований, позволяющих оценить точность эластографии в предоперационной диагностике фолликулярного рака.

Другой проблемой эластографии является ее использование при узлах с промежуточным цитологическим заключением. Rago et al. провели работу по изучению роли эластографии в диагностике узлов с промежуточным или неинформативными результатами ТАБ. По результатам анализа чувствительность и специфичность эластографии в выборе узлов для проведения операции составила 95 и 90% соответственно.28 Недавно проведенное исследование Lippolis et al. опровергло результаты, полученные в исследовании Rago et al.46 Мы показали, что из 18 узлов с промежуточной цитологией в 7 из 9 злокачественных узлов эластичность составила 2-3 балла. Чувствительность (78%) и специфичность (44%) эластографии при узлах с промежуточным цитологическим результатом оказалась ниже, чем в исследовании Rago.21 В последующих исследованиях необходимо будет оценить роль эластографии при узлах с промежуточным цитологическим результатом.

При использовании эластографии наблюдается значимое расхождение результатов при проведении исследования разными специалистами. Другим лимитирующим фактором в большинстве исследований явились характеристики сканирования (продольная или поперечная проекция). Наш опыт показал, что результаты цветовой эластографиии или измерение отношения показателей жесткости может варьировать в зависимости от того, какая используется проекция - поперечная или продольная. Для продольного среза характерна большая диагностическая ценность, чем для поперечного,45 что объясняет различные пороговые значения (cut-off) отношения показателей жесткости в диагностике рака щитовидной железы в разных исследованиях.

Избежать этих проблем можно с помощью новых методов эластографии, оценивающих количественные показатели и не зависящих от оператора, таких как «эластография сдвиговой волны», в которых используются переходные импульсы, создающие сдвиговую волну в теле, что позволяет оценить эластичность в любой интересующей нас точке. Результаты недавно проведенного исследования показали высокую положительную прогностическую ценность (92,3%) эластографии сдвиговой волны в диагностике рака щитовидной железы даже у пациентов с многоузловым зобом.23 В другом исследовании эластография сдвиговой волны оказалась полезной в диагностике рака у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.47 Однако необходимо помнить, что эти результаты требуют подтверждения в дальнейших исследованиях с привлечением большого числа пациентов.

Эластография методом ARFI требует дальнейшего тщательного изучения.24 Однако, существует острая необходимость замены цветных карт и качественных параметров при оценке узловых образований на количественную оценку.

За последние несколько десятилетий УЗИ стало незаменимым инструментом для оценки узловых образований щитовидной железы и привело к улучшению оказания медицинской помощи. Однако, несмотря на быстрое развитие ультразвуковой техники, до сих пор не удалось решить все существующие проблемы. Необходимо понимать, что ни один из УЗ-признаков в отдельности, ни их комбинация не являются достаточно чувствительными в диагностике рака щитовидной железы. УЗИ не заменяет, да видимо, и никогда не заменит ТАБ. Тем не менее определенные признаки или сочетание этих признаков имеют высокую прогностическую ценность в диагностике рака щитовидной железы. Таким образом, УЗИ является одним из важных неинвазивных методов оценки узловых образований щитовидной железы. Каждый врач, который ведет пациентов с заболеваниями щитовидной железы, должен владеть методикой проведения УЗИ.