ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Врачи или ликвидаторы последствий йодного дефицита

Глава 2 из книги "Йододефицитные заболевания в России – простое решение сложной проблемы".
Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко, И.И, Дедов



4. ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В массовом сознании понятие дефицит йода наиболее тесно ассоциировано с зобом – то есть увеличением щитовидной железы. Действительно, корень всех бед лежит именно в щитовидной железе. Связь между развитием патологии щитовидной железы с дефицитом йода человечество провело еще задолго до того, как был открыт хмический элемент йод, эндокринная функция щитовидной железы и структура тиреоидных гормонов.

Первые упоминания о зобе и кретинизме относятся к древним культурам Китая и Индии, Античной Греции и Рима. Древние китайцы даже использовали щитовидную железу животных для лечения зоба. Самое старое изображение зоба можно обнаружить на буддийских фресках 2-3 века до новой эры в городе Гандахаре в Пакистане. Некоторые древнеримские писатели отмечали повышенную частоту зоба в Альпах, а Юлий Цезарь заметил "бугор" на шее у галлов во время своего военного похода. Первое детальное описание зоба было сделано в эпоху Возрождения. На итальянских картинах этой эпохи Богоматерь часто имеет зоб, что в то время рассматривалось даже как атрибут красоты. Самое раннее изображение зоба и кретинизма в Европе было обнаружено в книге, датированной 1215 годом. Эта рукописная книга обнаружена в Аббатстве Цистерианцев вблизи города Граца в Штирии (Австрия), где с высокой частотой встречался эндемический зоб. На рисунке изображен человек с зобом и "скипетром дурака". В те времена погремушка в руке была типичным указанием на наличие слабоумия.

На старинных византийских и русских иконах Богоматерь и Младенец также нередко изображались с явно видимым зобом. Марко Поло наблюдал зоб у жителей Центральной Азии во время своего знаменитого путешествия из Венеции ко двору Великого Хана Китая в 1275 году. В XVII-XVIII веках возросло число научных исследований и в "Энциклопедии" Дидро в 1754 году появилось первое упоминание слова "кретин". Определение кретина гласило: "слабоумный, который глух и уродлив, с зобом, свисающим до пояса".

Англичан Томас Вартон впервые дает описание щитовидной железы, функция которой еще не была разгадана. XIX век ознаменовался началом серьезных попыток решения проблемы эндемического зоба. Наполеон Бонапарт впервые приказал систематически исследовать зоб у своих подданных, так как большое число новобранцев из горных районов было непригодно к воинской службе по причине слабоумия и тугоухости.

Предположение о взаимосвязи между йодом и возникновением зоба не воспринималась всерьез до тех пор, пока в 1896 году Бауманн не обнаружил йод в ткани щитовидной железы. Ранее, в 1813 году Куртуа выделил йод из золы морских водорослей, а Коиндет в 1820 году впервые рекомендовал препараты йода для лечения зоба. Современные методы профилактики и контроля за распространением зоба основаны на работе Дэвида Марина, который еще в 1915 году провозгласил: "Эндемический зоб из всех известных заболеваний легче всего предотвратить". В том же самом году Ханцигер предложил использовать йодированную соль для профилактики зоба в Швейцарии.

Первые широкомасштабные исследования по йодной профилактике были выполнены в 1916 - 1920 годах Марином и Кимбаллом в Акроне (штат Огайо, США). В нем приняло участие около 5 тысяч девочек в возрасте от 11 до 18 лет. Исследование продемонстрировано поразительное лечебное и профилактическое действие йода. Йодизм (чувствительность к йоду в виде кожной сыпи) наблюдался очень редко (только в 11 случаях) несмотря на чрезвычайно высокие дозы йода, и эти симптомы исчезали через несколько дней после прекращения приема препаратов йода.

Значение йодированной соли в профилактике зоба было ярко продемонстрировано в Швейцарии. Зоб и кретинизм были широко распространены на территории всей страны, что связано с ее расположением в высокогорных районах Европейских Альп. Бремя расходов на больных кретинизмом было крайне тяжелым для общества. В 1923 году только в кантоне Берна с населением чуть более 700 тысяч человек было госпитализировано 700 больных кретинизмом, неспособных к самообслуживанию. Однако в результате использования йодированной соли распространенность зоба резко снизилась. Вскоре были закрыты или перепрофилированы учреждения для глухих и слабоумных. Наблюдение за призывниками также подтвердило эту тенденцию. С 1925 по 1947 годы количество непригодных к воинской службе в Швейцарии снизилось с 31 до 1 на тысячу рекрутов.

Результаты научных исследований проведенных в Папуа-Новой Гвинее в 1966 году, подтвердили то, что недостаток йода во время беременности является основной причиной кретинизма. На основании этих данных в 1981 году австралийский ученый Бэзил Хетцель сформулировал концепцию о йододефицитных заболеваниях (ЙДЗ). До этого основным проявлением йодного дефицита считался зоб. Вместе с тем, влияние йодного дефицита не ограничивается только щитовидной железой. Наиболее значимым последствием недостаточности йода стали считать нарушение развития нервной системы плода и новорожденного. К этому же времени стало ясно, что вследствие дефицита йода в окружающей среде значительная часть населения мира представляет собой группу риска развития ЙДЗ, а это заболевание является серьезнейшей медико-социальной проблемой.

После того, как научному сообществу стали известны наиболее тяжелые последствия дефицита йода, а ВОЗ сформулировала концепцию йододефицитных заболеваний, собственно зоб, как наиболее известное проявление дефицита йода в какой-то мере отошел на второй план. Проблема, которой занималась лишь небольшая группа специалистов, в основном эндокринологов, получила большой общественный резонанс и на ее решение были брошены силы многих крупных международных организаций и фондов (см. гл. 6). Тем не менее, обсуждая в этой главе медицинские аспекты ЙДЗ, мы традиционно начнем с йододефицитных тиреопатий.

4.1. ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ТИРЕОПАТИИ

Затраты на лечение различных вариантов йододефицитного зоба измеряются в сотнях миллионах долларов (ФРГ в 1993 году по некоторым оценкам выложила на это 1 миллиард марок). Среди всех хирургических вмешательств, в ФРГ, операции на щитовидной железе являются третьими по количеству после аппендектомии и грыжесечения. Профилактика йододефицитных заболеваний обошлась бы государству менее, чем в 100 млн. немецких марок, если бы в стране массово использовалась йодированная соль.

4.1.1. Йододефицитный гипотиреоз

Наиболее тяжелым последствием выраженного недостатка йода является йододефицитный гипотиреоз. Гипотиреозом обозначается клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Здесь важно понимать, что йододефицитный гипотиреоз в истинном понимании смысла этого термина, со всеми присущими ему феноменами (повышение уровня ТТГ, снижение уровня свободного Т4) может развиться лишь при достаточно длительном и крайне тяжелом (менее 20 – 25 мкг в сутки) дефиците йода в питании. При отсутствии каких-либо врожденных тиреоидных энзимопатий в условиях легкого и даже среднетяжелого йодного дефицита вероятность развития гипотиреоза вследствие йодного дефицита невелика. Основными причинами первичного гипотиреоза в России являются аутоиммунный тиреоидит и последствия оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Отсюда следует еще одно очень важное положение: ЙДЗ не всегда связаны с развитием гипотиреоза и эти два понятия не следует отождествлять. Как будет показано ниже, значительной проблемой для регионов с легким и умеренным дефицита йода является не гипотиреоз, а высокая заболеваемость тиреотоксикозом в старшей возрастной группе, за счет формирования функциональной автономии щитовидной железы (табл. 4).

Табл. 4. Преимущественный спектр ЙДЗ при различном йодном обеспечении (P. Laurberg, 2001)

Йодный дефицит Медиана йодурии Спектр ЙДЗ
Тяжелый < 25 мкг/л
  • Пороки развития нервной системы
  • Репродуктивные расстройства
  • Высокая детская смертность
  • Зоб
  • Гипотиреоз
  • Тиреотоксикоз
Умеренный 25 – 60 мкг/л Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастной группе
Легкий 60 – 120 мкг/л Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе
Оптимальное йодное обеспечение 120 – 220 мкг/л  

Определенную путаницу в это положение вносит "Международная классификация болезней" (МКБ). Так, МКБ-10 выделяет "субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (E02)". Очевидно, что МКБ-10 не идеально адаптирована для клинической практики в качестве источника формулировок диагноза. Скорее наоборот: после установления диагноза ему подыскивается универсальный код по МКБ-10, но никак не в обратном порядке. Безусловно субклинический гипотиреоз в результате йодного дефицита развиться может, но развитие этой патологии в условиях мягкого и даже умеренного йодного дефицита представляется маловероятным.