ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Врачи или ликвидаторы последствий йодного дефицита

Глава 2 из книги "Йододефицитные заболевания в России – простое решение сложной проблемы".
Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко, И.И, Дедов



Каков же физиологический смысл гиперстимуляции щитовидной железы в первой половине беременности? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим этапы развития нервной системы и щитовидной железы у плода. Закладка щитовидной железы у плода происходит на 4 - 5-й неделе внутриутробного развития, на 10-12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины. Только к 16-17-й неделе щитовидная железа плода полностью дифференцирована и начинает активно функционировать. К этому моменту уже происходит закладка и дифференцировка основных структур центральной нервной системы (ЦНС). Вывод очевиден: формирование ЦНС у плода происходит под преимущественным влиянием тиреоидных гормонов матери. Именно в этом и состоит физиологический смысл гиперстимуляции щитовидной железы женщины в первой половине беременности.

Если речь идет о тяжелейшем йодном дефиците, который может привести к развитию йодиндуцированного гипотиреоза и который вообще значительно снижает шанс развития беременности – генез неврологических нарушений очевиден. Как же обстоит дело при умеренном и легком йодном дефиците? Ведь он, как мы говорили выше, не может привести к развитию гипотиреоза, со всеми присущими ему лабораторными сдвигами (повышение уровня ТТГ, снижение уровня Т4).

Как показали многочисленные исследования, по мере утяжеления йодной недостаточности расширяется спектр йододефицитных заболеваний, для развития которых не характерен феномен "все или ничего" (Иначе говоря, либо развитие кретинизм, либо вообще отсутствие каких либо проблем с развитием и интеллектом). Этот факт имеет очень большое значение для понимания ЙДЗ. В соответствии с ним даже легкий йодный дефицит несет риск развития интеллектуального ущерба, если он не компенсирован адекватным поступлением йода.

Каков же патогенез этих нарушений? Как мы уже упоминали, для адекватного развития нервной системы плода продукция тиреоидных гормонов матери с самых ранних сроков беременности должна возрасти на 30 – 50%. Йодный дефицит еще до беременности заставляет щитовидную железу женщины работать на пределе своих резервных возможностей. Дальнейшее повышение потребности в йоде может приводить к относительной функциональной гестационной гипотироксинемии (относительная по отношении к ожидаемому повышению уровня тироксина на ранних сроках беременности при адекватном поступлении в организм йода).

Адекватное развитие головного мозга в неонатальном периоде во многом зависит от интрацеребрального уровня Т4, который напрямую коррелирует с уровнем свободного Т4 плазмы. При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений.

Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию ряда нейрональных генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы и синтез ряда специфических белков. Одним из таких белков является RC3 или нейрогранин, который функционирует как "третий мессенджер" в каскаде протеникиназы С, которая обеспечивает синаптическое ремоделирование в нейронах. При дефиците тиреоидных гормонов содержание нейрогранина в головном мозге уменьшается.

Еще одним фактором, напрямую усугубляющим дефицит йода при беременности, является увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к увеличению почечного клиренса йода.

Во второй половине беременности важным дополнительным фактором гиперстимуляции щитовидной железы является изменение метаболизма тиреоидных гормонов, обусловленное формированием и функционированием фетоплацентарного комплекса.

Напрямую через плаценту проникает лишь ограниченные количества Т4 и Т3, а принципиальное значение в обмене йодтиронинов и йода между матерью и плодом имеет функционирование плацентарных дейодиназ. Плацента содержит большие количества дейодназы 3-го типа (5-йод-тиронин-дейодиназы внутреннего кольца 3-го типа), которая осуществляет трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rT3), а также Т3 в Т2 (дийодтирозин), то есть превращает тиреодные гормоны в биологически неактивные метаболиты. Основной функцией дейодиназы 3-го типа является снижение концентрации Т3 и Т4 в крови у плода (уровень последнего на момент родов составляет у плода около 50% от уровня такового у матери), а также обеспечение плода дополнительным количеством йода, за счет дейодирования йодтиронинов матери. В условиях дефицита йода дейодирование тиреодных гормонов матери за счет значительного возрастания активности плацентарной дейодиназы 3-го типа может стать важным подспорьем в обеспечении йодом плода. С этой целью фетоплацентарным комплексом будут использоваться дополнительные количества тиреоидных гормонов беременной, что приведет к увеличению потребности в них и к дополнительной стимуляции ее щитовидной железы.

4.2.2. Гестационный зобогенез

Все перечисленные механизмы гиперстимуляции щитовидной железы беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности и, при наличии адекватных количеств основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов – йода, не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий. Сниженное поступление йода во время беременности (и даже непосредственно перед ней) приводит к хронической стимуляции щитовидной железы и формированию зоба как у беременной, так и у плода.

По данным бельгийского исследователя Д. Глиноэра в регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременности увеличивался на 30%, при этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23 – 35 мл (нормальный объем щитовидной железы не превышает 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается лишь частичному обратному развитию после родов, а сама беременность является одним из факторов, обуславливающим повышенную частоту заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами (Табл. 8).

Табл. 8. Увеличение объема щитовидной железы по данным УЗИ у беременных женщин в регионах умеренного йодного дефицита (Glinoer D., 1997)

  Число Увеличение объема щитовидной железы в % от исходного
Регион Обследованных Женщины, не получавшие йодную профилактику Женщины, получавшие йодную профилактику
Италия 35 16% <5%
Дания 54 31% 16%
Бельгия 120 30% 15%

Сходные данные были получены в исследовании ирландского исследователя П.Смита. Так при умеренном йодном дефиците, объем щитовидной железы у беременных увеличивался на 30 – 47% от исходного, тогда как при нормальном обеспечении йодом – всего на 20%. Небольшое увеличение объема щитовидной железы к концу беременности происходит почти всегда; в последнем случае, оно, как правило, подвергается обратному развитию.

При сравнении с помощью УЗИ объема щитовидной железы у новорожденных от женщин получавших и не получавших йодную профилактику (100 мкг/сут) на протяжении беременности, выяснилось, что в среднем объем щитовидной железы был на 38% больше у новорожденных от женщин не получавших профилактические дозы йода. Увеличение щитовидной железы после родов выявлялась у 10% новорожденных от женщин, не получавших йод, и не обнаруживалась у новорожденных от женщин, получавших йодную профилактику. Следует заметить, что даже если в ряде аналогичных работ не удавалось выявить статистически значимой разницы между объемом щитовидной железы беременных получавших и не получавших профилактические дозы йода, то объем щитовидной железы новорожденных от женщин, не получавших йод был значительно выше. Объем щитовидной железы новорожденных от женщин, которые дополнительно получали 300 мкг йода в сутки оказался 0,7 ± 0,4 мл, против 1,5 ± 1,1 мл в контрольной группе, не получавшей йод. Эти данные четко свидетельствуют о том, что процесс развития зоба у плода четко ассоциирован с низким уровнем потребления йода беременной. Совершенно очевидно, что ситуация усугубляется при наличии в анамнезе у беременной патологии щитовидной железы.

Восполнение дефицита йода ведет к коррекции указанных расстройств и практически полному предупреждению формирования зоба как у матери, так и у плода. По мнению Д. Глиноэра, изменения функции щитовидной железы у женщины во время беременности, как, в общем, и у плода, могут рассматриваться как математическая модель, в которой числителем являются возрастающие гормональные потребности, а знаменателем – йодное обеспечение.

4.2.3. Патология нервной системы
4.2.3.1. Неврологический и микседематозный кретинизм

Кретинизм – это крайняя степень задержки умственного и физического развития, связанная с выраженным дефицитом гормонов щитовидной железы в перинатальном периоде. Основными причинами кретинизма являются тяжелый йодный дефицит (эндемический кретинизм) и врожденный гипотиреоз, обусловленный различными пороками развития щитовидной железы.

Проблема эндемического кретинизма, как неоднократно указывалось, является весьма актуальной для регионов с тяжелым йодным дефицитом. По данным ВОЗ в мире около 20 млн. человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода. При этом всегда подчеркивается, что недостаточность йода является самой распространенной причиной умственной отсталости, которую можно предупредить эффективной йодной профилактикой.

В регионах с умеренным йодным дефицитом основной причиной кретинизма является врожденный гипотиреоз, обусловленный пороками развития щитовидной железы (атиреоз, дистопия щитовидной железы, дефицит ферментов синтеза тиреоидных гормонов). Распространенность врожденного гипотиреоза составляет 1 случай на 4 – 5 тысяч всех новорожденных. По не вполне понятным пока механизмам при йодном дефиците распространенность врожденного гипотиреоза, обусловленного пороками развития щитовидной железы также увеличивается.