ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 1

Современные концепции диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии

Герасимос Крассас¹, Вильмар Вирсинга²
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Panagia General Hospital, Thessaloniki, Greece
Department of Endocrinology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, The Netherlands
Thyroid international 4 — 2005 (перевод В.В. Фадеева)

ПАТОГЕНЕЗ

Изменения, которые развиваются при ЭОП, хорошо понятны с механистических позиций. Увеличение глазодвигательных мышц (ГДМ) и объема ретробульбарной жировой ткани — постоянные компоненты ЭОП, приводят к увеличению ретробульбарного давления, поскольку орбита представляет собой замкнутую костную полость. Отсюда понятно, как увеличивающиеся в объеме ретробульбарные ткани и давление в полости глазницы обусловливают экзофтальм, покраснение глаз, нарушение подвижности глаз, диплопию, а в тяжёлых случаях — нейропатию зрительного нерва. Отек ретробульбарных тканей во многом связан со значительным увеличение секреции гликозаминогликанов (ГАГ) фибробластами тканей орбиты. При биопсии пораженных ГДМ выявляется значительное расширение эндомиозиального пространства, обусловленное увеличением числа коллагеновых волокон, содержащих гранулированный аморфный материал, содержащий гиалуроновую кислоту [10]. При ЭОП содержание ГАГ в соединительной ткани  орбиты составляет 254 мкг на грамм жидкостного компонента, тогда как в контроле этот показатель составляет около 150 мкг/г; наибольшие скопления ГАГ оказались обусловлены избытком хондроитин-сульфата и гиалуроновой кислоты [11]. Большое количество осмотически активных полиаминных групп ГАГ связывает большое количество воды, приводя к увеличению объема измененных тканей. Исследования in vitro показали, что фибробласты орбиты могут начать продуцировать ГАГ в ответ на воздействие различных цитокинов. Эти цитокины могут продуцироваться Т-лимфоцитами, инфильтрирующими ткани орбиты. Накопленные данные способствовали формированию широко принятой точки зрения о том, что фибробласты являются первичной мишенью аутоиммунной агрессии.

Следующим вопросом является природа аутоантигена. В настоящее время, опять же, существует достаточно распространенное представление о том, что полноцепочечный рецептор тиреотропного гормона (рТТГ) экспрессируется на уровне матричной РНК и белка в ретробульбарной жировой и соединительной ткани у пациентов с ЭОП, но практически на том же уровне, что и в контрольной группе лиц без ЭОП. Этот экспрессированный рецептор обладает функциональными свойствами, поскольку было показано, что при воздействии на него ТТГ происходит увеличение продукции цАМФ. Кроме того, ряд исследований показал, что при дифференцировке орбитальных преадипоцитов в адипоциты (как при ЭОП, так и в норме) происходит существенное повышение экспрессии рТТГ [12]. Отсюда и возникает концепция о том, что клетками-мишенями при ЭОП могут быть субпопуляции фибробластов, при стимуляции которых, в процессе дифференцировки из преадипоцитов, происходит значительная экспрессия рТТГ.

Тогда возникает вопрос о том, является ли рТТГ общим антигеном для щитовидной железы и тканей орбиты. Ряд недавно опубликованных исследований, в какой-то мере, поддерживают эту гипотезу. Так у пациентов с нелеченной болезнью Грейвса распространенность ЭОП напрямую коррелировала с уровнем стимулирующих антител к рТТГ (сАТ-рТТГ) [13]. В другом исследовании, в которое были включены пациенты с болезнью Грейвса, у которых на протяжении как минимум 2 месяцев поддерживалось эутиреоидное состояние, была выявлена прямая зависимость между уровнем АТ-рТТГ сыворотки и количественно оцененными показателями выраженности ЭОП, такими как проптоз и число баллов по шкале клинической активности (CAS) [14].

Каким тогда образом можно объяснить возможность развития ЭОП на фоне эутиреоза или даже гипотиреоза? Можно ли в этих случаях предположить, что одновременная выработка блокирующих антител к рТТГ (бАТ-рТТГ) предотвращает развитие тиреотоксикоза [15], но не предотвращает влияние сАТ-рТТГ на ткани орбиты? Продолжая разбирать необъяснимые на сегодняшний день аспекты патогенеза ЭОП, следует заметить, что не у всех пациентов с болезнью Грейвса со значительным повышением уровня сАТ-рТТГ развивается клинически выраженная ЭОП, хотя у большей части, если не у всех пациентов вовлечение орбиты может быть выявлено инструментальными методами.